KARTU KELUARGA

Nomor :

Nama Kepala Keluarga : JAERIA RUSTAM Kecamatan : BANGGAI TENGAH

Al a m a t : DESA MONSONGAN Kabupaten / Kota : BANGGAI LAUT
Lingkungan/RW/RT/Dusun : 03 Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kelurahan/Desa : MONSONGAN Kode Pos : ………………………………..

No NAMA NIK / NIKS Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 JAERIA RUSTAM PEREMPUAN MONSONGAN, 30 MARET 1982 ISLAM SD TANI
2 ALBA LAKI-LAKI MATANGA, 08 FEBRUARI 2014 ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA
3
4
5
6
7
8

Status Hubungan dlm Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Rumah Tangga No. Paspor No. Paspor Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 JANDA KEPALA KELUARGA INDONESIA RUSTAM JAENA
2 BELUM KAWIN ANAK INDONESIA AHMAT JAERIA
3
4
5
6
7
8

Tanggal Permohonan diisi Petugas : Monsongan, 14 November 2015

Kepala Desa Monsongan Kepala Keluarga,
Tanda Tangan Petugas :

MUHDIN M. MATAIYA JAERIA

 KARTU KELUARGA
Nomor :
Nama Kepala Keluarga : ASIMA Kecamatan : BANGGAI TENGAH
Al a m a t : DESA MONSONGAN Kabupaten / Kota : BANGGAI LAUT
Lingkungan/RW/RT/Dusun : 03 Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kelurahan/Desa : MONSONGAN Kode Pos : ………………………………..

No NAMA NIK / NIKS Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ASIMA PEREMPUAN MONSONGAN, 06 MEI 1942 ISLAM TMT SD TANI
2
3
4
5
6
7
8

Status Hubungan dlm Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Rumah Tangga No. Paspor No. Paspor Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 JANDA KEPALA KELUARGA INDONESIA BOLON SAIMAL
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal Permohonan diisi Petugas : Monsongan, 14 November 2015

Kepala Desa Monsongan Kepala Keluarga,
Tanda Tangan Petugas :

MUHDIN M. MATAIYA ASIMA

 KARTU KELUARGA
Nomor :

Nama Kepala Keluarga : KHUDRI M. MATAIYA Kecamatan : BANGGAI TENGAH

Al a m a t : DESA MONSONGAN Kabupaten / Kota : BANGGAI LAUT
Lingkungan/RW/RT/Dusun : 03 Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kelurahan/Desa : MONSONGAN Kode Pos : ………………………………..

No NAMA NIK / NIKS Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KHUDRI M. MATAIYA LAKI-LAKI MONSONGAN, 03 MEI 1988 ISLAM S1
2
3
4
5
6
7
8

Status Hubungan dlm Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Rumah Tangga No. Paspor No. Paspor Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 BELUM KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA MUTAMAT MATAIYA HAMIDAN
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal Permohonan diisi Petugas : Monsongan, 14 November 2015

Kepala Desa Monsongan Kepala Keluarga,
Tanda Tangan Petugas :

MUHDIN M. MATAIYA KHUDRI M. MATAIYA

 KARTU KELUARGA
Nomor :

Nama Kepala Keluarga : ANI ABDUL HAMID Kecamatan : BANGGAI TENGAH

Alamat : DESA MONSONGAN Kabupaten / Kota : BANGGAI LAUT
Lingkungan/RW/RT/Dusun : 03 Provinsi : SULAWESI TENGAH
Kelurahan/Desa : MONSONGAN Kode Pos : ………………………………..

No NAMA NIK / NIKS Jenis Kelamin Tempat/Tanggal Lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ANI ABDUL HAMID PEREMPUAN MONSONGAN, 12 JUNI 1973 ISLAM SD TANI
2
3
4
5
6
7
8

Status Hubungan dlm Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Rumah Tangga No. Paspor No. Paspor Ayah Ibu
9 10 11 12 13 14 15
1 BELUM KAWIN KEPALA KELUARGA INDONESIA ABDUL HAMID HATIMA
2
3
4
5
6
7
8

Tanggal Permohonan diisi Petugas : Monsongan, 14 November 2015

Kepala Desa Monsongan Kepala Keluarga,
Tanda Tangan Petugas :

MUHDIN M. MATAIYA ANI ABDUL HAMID