TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA ( From - KK )

1 Untuk kolom isian, haram dengan HURUF BALOK dengan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolo, pilihan, harap diisikan angka pilihan saja
3 Setelah formulir ini diisi lengkap dan ditandatangani, harap diserahkan ke Kantor Kelurahan Misalnya : Untuk Jenis Kelamin Laki - laki cukup dituliskan angka 1 pada kotak isian formulir

PENGISIAN HEADER KK
1 Jenis Permohonan : A. BARU B. PERUBAHAN C. PISAH KK (Beri Tanda X pada kotak pilihan A, B, atau C) 5 Jumlah Anggota Keluarga : Diisi sesuai banyaknya jumlah anggota keluarga, termasuk Kepala keluarga
2 Nama Kepala Keluarga : Diisi lengkap dan untuk Gelar harap di tulis dibelakang nama (maksimum 30 huruf). 6 Nomer Kartu Keluarga : Diisi jika Jenis Permohonan adalah B (perupahan) dan C (pisah KK).
3 Alamat : Diisi l ` 7 Kecamatan : Diisi sesuai dengan Kecamatan dimana Pemohon bertempat tinggal
4 Kode Pos : Diisi sesuai dengan Wilayah Kode Pos alamt Pemohon (tidak boleh dikosongkan). 8 Kelurahan : Diisi sesuai dengan Kelurahan diman Pemohon bertempat tinggal.
PENGISIAN BIODATA KELUARGA
KOLOM 1 : Daftar NOMOR URUT susunan keluarga, dimulai dari nomor 1 adalah Kepala Kelurga, Istri/Suami, Anak Kandung, dst
KOLOM 2 : NAMA LENGKAP diisi dengan HURUF BALOK (maksimal 30 huruf, termasuk spasi), gelar apapun ditulis dibelakang nama. KOLOM 20 : KELAINAN KHUSUS diisi angka pilihannya.
KOLOM 3 : JENIS KELAMIN diisikan angka pilihanya 1 Laki -laki 2 Perempuan 1 Tidak Ada 2 Tuna Wicara 3 Tuna Rungu 4 Tuna Netra
KOLOM 4 : HUBUNGAN KELUARGA diisi angka pilihannya. 5 Tuna Rungu/Wicara 6 Lainnya 7 Cacat mental/Jiwa 9 Cacat Lainya
0 1 Kepala Keluarga 0 2 Suami 0 3 Istri 0 4 Anak 0 5 Menantu KOLOM 21 : AKSEPTOR KB diisi angka pilihanya
0 6 Cucu 0 7 Orang Tua 0 8 Mertua 0 9 Famili Lain 1 0 Pembantu 0 1 Tidak Ada 0 2 IUD 0 3 Kondom 0 4 PIL 0 5 Suntik
1 1 Lainnya 0 6 Susuk 0 7 Visektomi 0 8 Tubektomi 0 9 Tissue 1 0 Lain - lain
KOLOM 5 : ANAK KE diisi bagi mereka yang status hubungan keluarganya adalah Anak Kandung dari Kepala Keluarga KOLOM 22 : NAMA LENGKAP IBU dari setiap Anggota Keluarga
KOLOM 6 : NOMOR AKTA PENGANGKATAN ANAK hanya untuk hubungan keluarganya Anak Angkat KOLOM 23 : NIK IBU diisi jika ada
KOLOM 7 : TEMPAT LAHIR DIISI NAMA kota/kabupaten, bukan nama Kecamatan KOLOM 24 : NAMA LENGKAP AYAH dari setiap anggota keluarga
KOLOM 8 : TGL/BLN/KELAHIRAN Wajib diisi sebagian patokan pembentukan NIK (tidak boleh kosong) KOLOM 25 : NIK AYAH diisi jika ada
KOLOM 9 : NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) diisi seperti di KK/KTP KOLOM 26 : TEMPAT TINGGAL ibu dan ayah, dituliskan nama KOTA/KABUPATEN saja.
KOLOM 10 : NOMER/TANGGAL AKTA KELAHIRAN diisi jika ada. KOLOM 27 : KETERANGAN diisi jika ada catatan tambahan lain - lain.
KOLOM 11 : STATUS PERKAWINAN diisi angka pilihanya.
0 Tidak Terisi 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
KOLOM 12 : NOMOR/TANGGAL AKTA KAWIN/CERAI diisi jika ada SETELAH FORMULIR INI DIISI OLEH PEMOHON, MOHON UNTUK DICEK
KOLOM 13 : AGAMA diisi angka pilihannya ULANG KEBENARAN, KELENGKAPAN DAN KEJELASAN PENULIS
0 Tidak Terisi 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khonghucu DATANYA
KOLOM 14 : GOLONGAN DARAH diisikan angka jika ada
0 Tidak Terisi 1 A 2 B 3 O 4 AB
KOLOM 15 : PENDIDIKAN TERAKHIR diisi angka pilihanya.
1 Tidak/Belum Sekolah 2 SD/Sederajat 3 Tamat SD/Sederaja 4 SLTP/Sederajat 5 SLTA/Sederajat
6 Dipl I/II 7 Akademi/Dipl III/Sa 8 Diplo IV/Strata I 9 Strata II 10 Strata III
KOLOM 16 : STATUS PENDIDIKAN diisi angka pilihanya.
0 Tidak Tamat 1 Tamat 2 Belum Tamat 3 Tidak Sekolah 4 Belum Sekolah
KOLOM 17 : KELOMPOK PEKERJAAN diisi angka pilihanya.
0 0 Tidak Terisi 1 4 Transportasi 2 8 Tukang Sol Sepatu 4 2 Pendeta 5 6 Gubernur 7 0 Akuntan 8 4 Pedagang
0 1 Belum Bekerja 1 5 Kary. Swasta 2 9 Tukang Las 4 3 Pastur 5 7 Wakil Gubernur 7 1 Konsultan 8 5 Perangkat Desa
0 2 Menggurus Rumah Tangga 1 6 Kary. BUMN 3 0 Tukang Jahit 4 4 Wartawan 5 8 Bupati 7 2 Dokter 8 6 Kepala Desa
0 3 Pelajar/Mahasiswa 1 7 Kary. BUMD 3 1 Tukang Gigi 4 5 Ustdz/Mubaligh 5 9 Wakil Bupati 7 3 Bidan 8 7 Biarawati
0 4 Pensiunan 1 8 Kary. Honorer 3 2 Penata Rias 4 6 Juru Masak 6 0 Walikota 7 4 Perawat 8 8 Wiraswasta
0 5 Peg.Negeri Sipil 1 9 Buruh Harian Lepas 3 3 Penata Busana 4 7 Promotor Acara 6 1 Wakil Walikota 7 5 Apoteker 4
0 6 TNI 2 0 Buruh Tani 3 4 Penata Rambut 4 8 Anggota DPR-RI 6 2 Agg DPRD Prop 7 6 Psikiater/Psikolog
0 7 Kepolisian RI 2 1 Buruh Nelayan 3 5 Mekanik 4 9 Anggota DPD 6 3 Agg DPRD Prop Kab 7 7 Penyiar Televisi
0 8 Perdagangan 2 2 Buruh Peternakan 3 6 Seniman 5 0 Anggota BPK 6 4 Dosen 7 8 Penyiar Radio
0 9 Petani/Perkebun 2 3 Pembantu Rumah Tangga 3 7 Tabib 5 1 Presiden 6 5 Guru 7 9 Pelaut
1 0 Peternak 2 4 Tukang Cukur 3 8 Paraji 5 2 Wakil Presiden 6 6 Pilot 8 0 Peneliti
1 1 Nelayan 2 5 Tukang Listrik 3 9 Perancang Busana 5 3 Agg Mahkamah Kost 6 7 Pengacara 8 1 Sopir
1 2 Industri 2 6 Tukang Batu 4 0 Penerjemah 5 4 Agg Kabinet/Mentri 6 8 Notaris 8 2 Pialang
1 3 Konstruksi 2 7 Tukang Kayu 4 1 Imam Masjid 5 5 Duta Besar 6 9 Arsitek 8 3 Paranormal
KOLOM 18 : TEMPAT TINGGAL TERAKHIR diisi hanya untuk pendatang, diisi nama KOTA/ KABUPATEN saja
KOLOM 19 : NOMER DAN TANGGAL SURAT PINDAH diisi jika ada (untuk pendatang)
 PEMERINTAH KABUPATEN \
MALANG ( Untuk Warga Negara Indonesia / WNI ) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR DAN TABEL PILIHAN, LIHAT DI BAGIAN BELAKANG

Jenis Permohonan : A Baru B Perubahan C Pisah Anggota Keluarga

Nama Lengkap : KUSNADI Nomer Kartu Keluarga :
Alamat NUSANTORO Kecamatan : PAKIS
:
Kode Pos : 6 5 1 5 4 RT : 0 0 5 RW : 0 0 4 Jml Anggota Keluarga 0 3 Desa/Kelurahan : AMPELDENTO

No. NAMA LENGKAP Jenis Hubungan Anak Nomor Akta NIK Nomor/Tanggal Status Nomor/Tgl Akta Gol Pend Status Kelompok

Maksimum 30 huruf (termasuk spasi, jika lebih mohon disingkat Kelamin Keluarga Ke Pengangkatan Anak Tempat Lahir Kelahiran ( Nomor Induk Kependudukan ) Akta Kelahiran Kawin Kawin/Cerai Agama Darah Terakhir Pend Pekerjaan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Lihat tabel Lihat tabel Diisi Diisi jika ada Diisi nama Kota/Kabupaten Wajib diisi lengkap Diisi seperti di KK/KTP Diisi jika ada Lihat Diisi jika ad Lihat Lihat Lihat Tabel Lihat Lihat Tabel
Tabel Tabel Tabel Tabel
1 KUSNADI 1 0 1 MALANG 04-02-1973 2 1 3 1 1 9
2 DWI RAHMAWATI 2 0 3 MALANG 18-05-1983 2 1 4 1 0 2
3 REZA AUDIA MAHDALENA 2 0 4 MALANG 29-04-2003 1 1 5 2 0 3
4
5
6
7
8
9
10

No. Tempat Tinggal Nomer dan Tanggal Kelainan Akseptor

Terakhir Surat Pindah Khusus KB Nama Ibu NIK Ibu Nama Ayah NIK Ayah Tempat Tinggal Keterangan

1 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Diisi bagi Diisi bagi pendatang Lihat tabel Lihat tabel Diisi dengan huruf balok Diisi jika ada Diisi dengan huruf balok Diisi jika ada Alamat sekarang jika masih hidup Catatan lain-lain
pendatang
1 SIANAH SUJUD
2 TUPAH SUNARDI
3 DWI RAHMAWATI KUSNADI
4
5
6
7
8
9
10
PERNYATAAN Mengetahui Ampeldento, 2020
Demikian Formulir ini saya isi dengan
sebenarnya, apabila keterangan tersebut Kepala Desa Ketua RW 04 Ketua RT 05 Kepala keluarga,
tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

SUPRIYADI EKO YUNIARTO ………………. KUSNADI

-
+
 Pas Foto
Warna
4X6

Kode Grafer Tanda Tangan / Sidik Jari Pemohon

UPATEN / KOTA : MALANG
/ /421.629.006/2010
Kecamatan : Pakis Kelurahan : Ampeldento
F
RUF CETAK, beri tanda X pada isisan yang dipilih )
o
1 NIK : 1 WNI 2 WNA
r
2 Nama Lengkap :
m Golongan Darah
3 Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
ul
4
ir Tempat Lahir :
5
Is Tanggal Lahir : Tgl. Bln. Thn.
6
ia Status Kawin : 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
n7 Agama : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha 6 Khonghucu
D8 Pekerjaan :
9
at Alamat :
RW :
a RT :
K Mengetahui Lurah Pemohon
a
rt
u
T
a AHMAD DAMAN …………………………
n
d
a
P
e
n
d
u
d
u
k
(
K
T
P
)