PKH

DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : MALANG
Kecamatan : PAKIS
Desa/Kelurahan : AMPELDENTO
Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh …………………...
(pendamping) dan disaksikan oleh..........................................(aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya
nya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:
No Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda
Tangan
Penggantian Beras*)
KPM
Pengganti
Nama Alamat
1 ALFAN HARIS SUBIJANTO DAMI RT 008 RW 003 PINDAH Baik / tidak Baik

2 KASAN TIPAH DAMI RT 006 RW 003 MENINGGAL Baik / tidak Baik

3 NUR ALIMAH MUDRIKA DAMI RT 010 RW 003 PINDAH Baik / tidak Baik

4 SILVIATI NINGSIH PANDRI DAMI RT 004 RW 003 MAMPU Baik / tidak Baik

5 YATMARI SOPIYAH DAMI RT 008 RW 003 MENERIMA Baik / tidak Baik

BANTUAN LAINNYA
6 RASMI SITI KHUSNIAH CURAHAMPEL RT 002 MENINGGAL Baik / tidak Baik
RW 001
7 ROIDAH AL ROIDAH AHMAD YANI CURAHAMPEL RT 008 MENINGGAL Baik / tidak Baik
RW 001
8 SURATI SITI SUMAIYAH CURAHAMPEL RT 001 MENINGGAL Baik / tidak Baik
RW 001
9 SUTIK MISTIN CURAHAMPEL RT 001 PINDAH Baik / tidak Baik
RW 001
10 SUWARNI KHOWAIDAH CURAHAMPEL RT 003 GANDA Baik / tidak Baik
RW 002
11 TRISAYUNIASARI SARKUP CURAHAMPEL RT 008 MAMPU Baik / tidak Baik
RW 001
Baik / tidak Baik
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Ampeldento, 2021
Mengetahui Transporter
Perwakilan Dinas Sosial/Pendamping** (Tanda
Tangan dan Stempel) ***

( ) ( )
Catatan:
*) Coret salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021
***) Stempel bagi yang
memiliki Alasan penggantian
antara lain:
- KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama padaData berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yanglayak menerima bantuan sosial
 BST

DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : MALANG
Kecamatan : PAKIS
Desa/Kelurahan : AMPELDENTO
Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh …………………...
(pendamping) dan disaksikan oleh..........................................(aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya
nya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:
No Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda
Tangan
Penggantian Beras*)
KPM
Pengganti
Nama Alamat
1 ACHMAD YANI NANIK DAMI RT 009 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
2 AHMAD SHOLEH ANUGRAHA DAMI RT 008 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
PURNAMASARI LAINNYA

3 BAWON WINARNI YASUS DAMI RT 005 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
4 JAINUL KUSNAN BUHADI DAMI RT 007 RW 003 MENINGGAL Baik / tidak Baik

5 NANIK MINAH DAMI RT 011 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
6 LASINAH MISELAN DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
7 NURUL ISLAMIYAH SETYOWATININ DAMI RT 007 RW 003 MAMPU Baik / tidak Baik
GSIH

8 PANDRI YASAN DAMI RT 008 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
9 RASMINI NGATIMAH DAMI RT 001 RW 003 PINDAH Baik / tidak Baik

10 ROHMAWATI MATALI DAMI RT 007 RW 003 PINDAH Baik / tidak Baik

11 SAPIN JASEMI DAMI RT 010 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
12 SOEMINAH SRIWATI DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
13 SUPARDI WAHYUDI DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SISWOYO LAINNYA
14 TRY SETYO BAGUS SUSILOWATI DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
15 YULIAN YOGI P LULUK DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SULISWATI LAINNYA
16 ERMAWATI BAWON RIYADI DAMI RT 011 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
17 ADI SUSANTO SETIYOWATI DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
18 ADIMAS LAKSONO JUWANAH DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
19 ANDIK EKO ERIANTO WARNIATI DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
20 ANGGA DWI SAPUTRO SRI PURWATI NUSANTORO RT 005 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
21 ARIS CATUR CRISTIAN SAMIN NUSANTORO RT 001 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
22 FIRMANSAH ALIMAH NUSANTORO RT 007 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
 RW 004 LAINNYA
23 IIN SADEWA CHALIMATUS NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SA’DIYAH RW 004 LAINNYA
24 ISNAINI MAHMUDAH HYLDA NUR NUSANTORO RT 005 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
FAUZIAH RW 004 LAINNYA
25 JUMAINAH ENDANG TITI SNUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
26 JUMAYAH SRI WAHYUNI NUSANTORO RT 011 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
27 KASIATUN SENARI NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
28 KASTAWI LILIK NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RUSPIATIN RW 004 LAINNYA
29 KHUSNI ANIK FITRI NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
WIDIYAWATI RW 004 LAINNYA
30 KOMARIYAH PII CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 002 LAINNYA
31 MIAN SUBANDI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
002 RW 001 LAINNYA
32 MOCH SAIFUL RIZAL SUPAWI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 002 LAINNYA
33 MOHAMMAD NADZIR ARBA’AH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
WINASIS 006 RW 001 LAINNYA
34 MUCHAMMAD SULTONI TARMUDJI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 002 LAINNYA
35 MUHAMMAD CANDRA SITI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
AMANAH WIAJAYA MUTMA’INAH 006 RW 001 LAINNYA
36 NGATIMA NUR AZIZAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
005 RW 001 LAINNYA
37 PATEMAH ULIARI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 001 LAINNYA
38 PIANAH AHMAD RIFA’I CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
39 PONARI AMINATUN CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 002 LAINNYA
40 RAFI MAULANA SAIDI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA
41 RIBUT SANTOSO MARMIH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA
42 RAFIATUL LUTFIYAH FENI SAFITRI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 002 LAINNYA
43 ROHMAN AHMAD CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SHOLEH 003 RW 002 LAINNYA
44 SAYUTI NGATUNI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 002 LAINNYA
45 SETIA WATI IMRONA CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 001 LAINNYA
46 SHOLEH HERMIN CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
HERMIATI 005 RW 001 LAINNYA
47 SITI HOLIFAH SANI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
007 RW 001 LAINNYA
48 SITI KHOLILAH ROFI’I CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
007 RW 001 LAINNYA
49 SLAMET ANJAR FIRDA APRILIA CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
PAMUNGKAS 004 RW 001 LAINNYA
50 SOLIKHATI DEDIK CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SUDARSONO 008 RW 001 LAINNYA
51 SRI ASTUTIK MISDI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA
52 SUCI WINARSIH MU’AWANAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 001 LAINNYA
53 SUGENG HARIANTO EKO YULI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
AGUNG 003 RW 002 LAINNYA
PERMADI
54 SUJAK MU’SODAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 002 LAINNYA
55 SUKARIYAH ALKOMARO CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 001 LAINNYA
56 SUKIRTO ANDIK FAUZI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA
57 SUSI EMI SAFITRI KHAMIMAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
007 RW 001 LAINNYA
57 SUSMIATI ULFATUL CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
FUADAH 007 RW 001 LAINNYA
59 SYAIKUM MUBIN LIANAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
60 TUTIK LILIK NUR CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
HAYATI 003 RW 001 LAINNYA
61 WAHYU ADIB ANARI INDAH SITI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
NURCHOLIS 005 RW 001 LAINNYA
62 WAHYUTIM SAMSUL ARIFIN CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
002 RW 001 LAINNYA
63 WASIR JANUAR EKO CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SAPUTRA 006 RW 001 LAINNYA
64 WATI BUASIM CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 001 LAINNYA
65 YUWANITA AHMAD FAUZI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Ampeldento, 2021

Mengetahui Transporter
Perwakilan Dinas Sosial/Pendamping** (Tanda
Tangan dan Stempel) ***

( ) ( )
Catatan:
*) Coret salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021
***) Stempel bagi yang
memiliki Alasan penggantian
antara lain:
- KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama padaData berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yanglayak menerima bantuan sosial
 BPNT

DAFTAR TANDA TERIMA BERAS BB-PPKM 2021 KPM PENGGANTI

Provinsi : JAWA TIMUR

Kabupaten/Kota : MALANG
Kecamatan : PAKIS
Desa/Kelurahan : AMPELDENTO
Kami yg bertanda tangan di bawah ini adalah sebagai KPM Pengganti yg ditunjuk oleh …………………...
(pendamping) dan disaksikan oleh..........................................(aparat) menyatakan dengan sebenar-benarnya
nya bahwa kami telah menerima beras dengan kondisi kualitas dan jumlah sebagai berikut:

No Nama KPM KPM Pengganti Sebab Kualitas Tanda

Tangan
Penggantian Beras*)
KPM
Pengganti
Nama Alamat
1 ALIYAH ROFIQOH CURAHAMPEL RT MENINGGAL Baik / tidak Baik
001 RW 001
2 ANDIK ABDUL SALAM CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
3 ARISTA RAHMAWATI SAPIYAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
005 RW 001 LAINNYA
4 EKO WAHYU UTOMO SURAJI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
5 HABILAH SURATI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
6 INDAH LISTIANAH ARIFIN CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
7 JUMIATI JAYADI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 001 LAINNYA
8 LYA RISSA UMAMI SITI AMINAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 001 LAINNYA
9 MAISYAROH MU’SODAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 002 LAINNYA
10 MANIYAH EDI PURNOMO CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
007 RW 002 LAINNYA
11 MISATI ANIS CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
12 NANIK MUSAROFAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 001 LAINNYA
13 NATI KAMSAN CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
14 PAITUN BUARI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
15 PONITI ANTINA CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
16 PUJI ASTUTIK RUPIAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
005 RW 001 LAINNYA
17 RIAMAH SUSIATI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
18 SIAMA SRI ASTUTIK CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
005 RW 001 LAINNYA
19 SITI KHUSNIA WIWIK CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
002 RW 001 LAINNYA
20 SITI MUTMAINAH KUDAKYA CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
003 RW 001 LAINNYA
21 SRIMANI SULIKA CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
22 SUMAIYAH KOPSAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
007 RW 002 LAINNYA
23 SUSIOWATI WANTI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
004 RW 002 LAINNYA
24 SUWARNI PITRIYAH CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
002 RW 001 LAINNYA
25 UMUL KHASANAH USWATUN H CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
001 RW 001 LAINNYA
26 WIWIT WIDIAWATI RAWI CURAHAMPEL RT MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
008 RW 001 LAINNYA
27 ANI RUFAIDAH SUPA’AT DAMI RT 001 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
28 CHOIRUL ANAM CIPTO PULIS DAMI RT 002 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
29 ENIK BIDAYATI SUPARDI DAMI RT 002 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
30 INDAH SETIWATI RONI DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
WAHYUNINGSIH SEYIAWAN LAINNYA
31 ITA FATMAWATI RINDA DAMI RT 004 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
32 KALIMAH SUMI DAMI RT 010 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
33 KAMINI NURUL UDIANA DAMI RT 004 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
34 KEMI MUTASYAROH DAMI RT 009 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
35 LIKANAH REMIN DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
36 MESINAH ARIMAN DAMI RT 001 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
37 MISKAN SUGIANTO USWATUL DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
KHASANAH LAINNYA
38 MISPAN RIYATNO DAMI RT 012 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
39 MISTAR RUTH RETI DAMI RT 011 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
40 MISTI ROFITA DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
41 NGATIMAH NGATIMAH DAMI RT 002 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
42 NGATINI SAIFUDIN DAMI RT 001 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
43 NGATINI SRI IDAYATI DAMI RT 004 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
44 NUR AZIZAH TEGUH DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
PURNOMO LAINNYA
45 ROSELAN SULISWATI DAMI RT 005 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
46 SAMI WARIATI DAMI RT 010 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
47 SHOLICHAH MARSI DAMI RT 003 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
48 SITI CHOIRIYAH NUR HAYATI DAMI RT 002 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
49 SITI MAISAROH ARIFIN DAMI RT 009 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
50 SLAMET BAWON SLAMET DAMI RT 009 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
SUSANTO LAINNYA
51 SRI MARDIANA TEGUH DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
52 SULISTYOWATI WIJIASTUTIK DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
53 SUPARTI ROSIDAH DAMI RT 001 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
54 SUTAMAH FERI HADI DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
55 TIPAH SUHARTATIK DAMI RT 007 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
56 UMINAIMATUL AGUS DAMI RT 008 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
CHOIRIYAH SIHANDOYO LAINNYA
57 WIJIANTI ASMARI DAMI RT 006 RW 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
LAINNYA
57 ARIE ISMAWATI HARIYANTO NUSANTORO RT 002 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
59 DARNI RIYATI NUSANTORO RT 007 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
60 DASRI SAMSUL ARIFIN NUSANTORO RT 011 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
61 FRISKA TITIN INDRIANI SUGIONO NUSANTORO RT 009 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
62 KASENI RIPAI NUSANTORO RT 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
 63 KASTI AANG PONIDI
NUSANTORO RT 008 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
64 KHOLIS SRI HANDAYANINUSANTORO RT 004 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
65 KOSMIATI ALUWI NUSANTORO RT 004 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
66 KUSWARI SUPRAYITNO NUSANTORO RT 005 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
67 LASINTEN SUNARTI NUSANTORO RT 006 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
68 NASROTUL KHOIRIYAH DWI WIJI NUSANTORO RT 002 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
KASMORO RW 004 LAINNYA
69 NGATEMI YULIANTO NUSANTORO RT 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
70 NGATIPAH ABDUR NUSANTORO RT 005 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
ROHMAN RW 004 LAINNYA
71 NIATUN ANDIK NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
NARIYANTO RW 004 LAINNYA
72 PIAH SARIP NUSANTORO RT 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
73 RIYADI JAURI NUSANTORO RT 011 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
74 RIYADI SANAJI NUSANTORO RT 004 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
75 RIYADI WIYONOTO NUSANTORO RT 004 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
76 RIYADI DANA ANGGUN NUSANTORO RT 003 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
77 RIYADI DODIK NUSANTORO RT 008 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
78 RIYADI SUWANDI NUSANTORO RT 008 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
79 RUPII NGADIONO NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
80 SARIATI JUWARI NUSANTORO RT 009 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
81 SUKAMTIN JUWANAH NUSANTORO RT 011 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
82 SUPARMI MUSRIYANI NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
83 TOYIBAH KHOIRUR NUSANTORO RT 011 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
ROKHIMIN RW 004 LAINNYA
84 TUTIK HARIYANI EDI SANTOSO NUSANTORO RT 010 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
85 WATI ABDUL MAJID NUSANTORO RT 008 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
RW 004 LAINNYA
86 YATIMAH LAILATUL NUSANTORO RT 007 MENERIMA BANTUAN Baik / tidak Baik
DUHYIN RW 004 LAINNYA

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimanamestinya.

Ampeldento, 2021

Mengetahui Transporter
Perwakilan Dinas Sosial/Pendamping** (Tanda
Tangan dan Stempel) ***

( ) ( )
Catatan:
*) Coret salah satu
**) Pendamping adalah Lurah/Kades/Ketua RW/Ketua RT atau Pihak Lain yang mendampingi KPM dalam pelaksanaan penyaluran BB-PPKM 2021
***) Stempel bagi yang
memiliki Alasan penggantian
antara lain:
- KPM Meninggal tidak ada anggota keluarga lain
- KPM Pindah alamat dan tidak ditemukan
- KPM adalah orang yang sama namun Nama padaData berbeda
- KPM Pengganti adalah KPM dengan risiko sosial yanglayak menerima bantuan sosial