KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran

kan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

A. MEJA PRA-REGISTRASI 7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya maka vaksin
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
lansia (≥60 tahun): tidak dapat diberikan
Nama Ya Tidak
1. Apakah Anda mengalami kesulitan
NIK
untuk naik 10 anak tangga?
Tanggal Lahir
No. HP 2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan? Ya Tidak
Alamat JL………………………RT……..RW……….. Desa………………….
3. Apakah Anda memiliki paling
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) sedikit 5 dari 11 penyakit
SKRINING (Hipertensi, diabetes, kanker,
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut penyakit paru kronis, serangan Ya Tidak
1 Suhu Suhu > 37,5 0C jantung, gagal jantung kongestif,
vaksinasi ditunda nyeri dada, asma, nyeri sendi,
sampai sasaran sembuh stroke dan penyakit ginjal)?
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
>180/110 mmHg pengukuran
tekanan darah diulang 5 (lima)
berjalan kira-kira 100 sampai 200 Ya Tidak
meter?
sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian,Jika masih tinggi maka Apakah Anda mengalami penurunan
vaksinasi ditunda berat badan yang bermakna dalam Ya Tidak
sampai terkontrol setahun terakhir?
Pertanyaan Ya Tidak HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN Ya Tidak
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat Rumah Sakit TUNDA Ya Tidak
seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria TIDAK DIBERIKAN
seluruh badan atau reaksi berat Ya Tidak
1 lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
HASIL VAKSINASI
kontraindikasi untuk vaksinasi Jenis Vaksin : Sinovac(CoronaVac) AstraZeneca Paraf petugas:
Apakah Anda memiliki riwayat alergi
ke-2
berat setelah divaksinasi COVID-19 No. Batch : ……………………………………………………
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil vaksinasi ditunda Tanggal Vaksinasi : …..…./..……./2021
sampai melahirkan
Jam Vaksinasi : ………………………………………….
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi ditunda
autoimun seperti asma, lupus. jika sedang dalam kondisi akut
atau C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan untuk gangguan pembekuan dan dirujuk
darah, kelainan darah, defisiensi imun Ya Tidak Paraf petugas:
dan penerima produk darah/transfusi?
Tanpa Keluhan
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi ditunda
pengobatan immunosupressant seperti dan dirujuk
Ada Keluhan Ya Tidak
kortikosteroid dan kemoterapi? Sebutkan Keluhan jika ada …………………………………………………
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung Jika Ya: vaksinasi ditunda
berat dalam keadaan sesak? dan dirujuk ………………………………………………………………………………....