FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA Karyawan Baru

KOLOM LIST KUNING WAJIB DIISI AGAR DATA DAPAT DIPROSES.
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAANPT…
KODE VIRTUAL ACCOUNT 89888022….
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI

HUBKEL Tgl Lahir Jenis Kelamin Status Kawin

No No KK (Family Register) NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1 = Peserta Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos
Kode
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I
2 = Suami 1=BK, 2=K, 3=CH,
Kecamatan
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L, 2=P 4=CM
4 = Anak 5 = TDK TAU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 3602142909090856 3602144803740004 RATNA NENGSIH 1 LEBAK 08/03/1974 2 2 KP. KOLELET 01 01 42312 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142909090856 3602140901740001 EMAN SUHERMAN 2 LEBAK 09/01/1974 1 2 KP. KOLELET 02 01 42312 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142909090856 3602146504000001 AYU DHITA MAHARANI 4 LEBAK 25/04/2000 2 1 KP. KOLELET 02 01 42312 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142909090856 3602144504060001 DEVISTA MAHARANI 4 LEBAK 05/04/2006 2 1 KP. KOLELET 02 01 42312 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142909090856 3602142511130001 DERYNDRA SUHERMAN 4 LEBAK 25/11/2013 1 1 KP. KOLELET 02 01 42312 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN

2 3602140510090370 3602143105960002 MASPANCA GUNABAKTI 1 LEBAK 31/05/1996 1 1 KP. LEBAK PICUNG 01 01 42317 360214 RANGKASBITUNG 3602141006 CIJORO LEBAK

3 3602142706190009 3602054901910001 AULIA RAHMAWATI 1 LEBAK 09/01/1991 2 2 KP. KOLELET 04 01 42351 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142706190009 3310141605900005 RIKWANTO PRIMA PUSPITO 2 KLATEN 16/05/1990 1 2 KP. KOLELET 04 01 42351 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN
3602142706190009 3602144312160001 MAHIRA ARSYILA ZAHRAN 4 LEBAK 03/12/2016 2 1 KP. KOLELET 04 01 42351 360214 RANGKASBITUNG 3602142011 KOLELET WETAN

4 3602142901160003 3602146504890005 ILA FADILA KHAERUNISA 1 LEBAK 25/04/1989 2 2 KP. LEUWIRANJI 03 02 42314 360214 RANGKASBITUNG 3602141012 MUARA CIUJUNG TIMUR
3602142901160003 3602141506890009 DANU PANCA BHAKTI 2 LEBAK 15/06/1989 1 2 KP. LEUWIRANJI 03 02 42314 360214 RANGKASBITUNG 3602141012 MUARA CIUJUNG TIMUR

5 3602141604190006 3602054801950002 ANGGI MEGA ANGGRAENI 1 LEBAK 06/01/1995 2 2 KOMP. NARIMBANG BARU 02 03 42316 360214 RANGKASBITUNG 3602141008 CIJORO PASIR
3602141604190006 3602142203880003 MOCHAMAD AULIA ROBBY 2 LEBAK 22/03/1988 1 2 KOMP. NARIMBANG BARU 02 03 42316 360214 RANGKASBITUNG 3602141008 CIJORO PASIR

6 3602142006190008 3602144111940002 INDAH ANGGREANIS ISMAIL 1 LEBAK 01/11/1994 2 2 KP. PASIR SUKARAYAT 02 07 42314 360214 RANGKASBITUNG 3602141012 MUARA CIUJUNG TIMUR
3602142006190008 3602250608950003 AGY GUSTIANA SANDY 2 LEBAK 06/08/1995 1 2 KP. PASIR SUKARAYAT 02 07 42314 360214 RANGKASBITUNG 3602141013 MUARA CIUJUNG TIMUR

7 3601212312190003 3602147009940006 LUCYA SHEVTY WIDYASARI 1 LEBAK 30/09/1994 2 2 ASRAMA POLRES 01 12 42211 360121 PANDEGLANG 3601211009 PANDEGLANG
3601212312190003 3604090505940007 RICKY SUPARDI 2 SERANG 05/05/1994 1 2 ASRAMA POLRES 01 12 42211 360121 PANDEGLANG 3601211009 PANDEGLANG

8 3602052302930001 3602056404940002 NIA NISRI FIQRIYANI 1 LEBAK 24/04/1994 2 2 KP. BANTARWARU 01 03 42364 360205 MUNCANG 3602052005 MUNCANG
3602052302930001 3602052302930001 DEDE LUKMAN HAKIM 2 LEBAK 23/02/1993 1 2 KP. BANTARWARU 01 03 42364 360205 MUNCANG 3602052006 MUNCANG
3602052302930001 3602050108180001 ARFAN MIYAZ AL HAKIM 4 LEBAK 08/01/2018 1 1 KP. BANTARWARU 01 03 42364 360205 MUNCANG 3602052007 MUNCANG

9 3604242410170002 3604244101940033 SUTINI 1 PAMARAYAN 1/1/1994 2 2 KP. PABUARAN 05 01 42176 360424 PAMARAYAN 3604242002 DAMPING
3604242410170002 3604240406910002 DEDE 2 SERANG 6/4/1991 1 2 KP. PABUARAN 05 01 42176 360424 PAMARAYAN 3604242002 DAMPING
3604242410170002 3604244903180001 ALENZA MIKHAYLA AZ ZAHRA 4 SERANG 09/03/2018 2 1 KP. PABUARAN 05 01 42176 360424 PAMARAYAN 3604242002 DAMPING
3604242410170002 3604244903180002 NAVENZA MIKHAYLA AZ ZAHRA 4 SERANG 09/03/2018 2 1 KP. PABUARAN 05 01 42176 360424 PAMARAYAN 3604242002 DAMPING

BTN GRIYA KADUAGUNG INDAH

10 3602182311090043 3602186811940002 NIA NURANI 1 LEBAK 23/11/1994 2 1
BLOK B/42
01 06 42357 360218 CIBADAK 3602182015 KADUAGUNG TENGAH

11 3602180310120032 3602182403880001 YOESUF WACHYUDIN 1 LEBAK 24/03/1988 1 2 KP. TALUN 02 03 42357 360218 CIBADAK 3602182003 PANANCANGAN
3602180310120032 3602185111900002 RIKA SUSTIKA 3 CIBADAK 11/11/1990 2 2 KP. TALUN 02 03 42357 360218 CIBADAK 3602182003 PANANCANGAN
3602180310120032 3602185512120001 ADILA SYAKIRA 4 LEBAK 15/12/2012 2 1 KP. TALUN 02 03 42357 360218 CIBADAK 3602182003 PANANCANGAN
3602180310120032 3602186303160004 ADELIA FARANISA AZRI 4 LEBAK 23/03/2016 2 1 KP. TALUN 02 03 42357 360218 CIBADAK 3602182003 PANANCANGAN

12 3602181410160005 1802075105930003 FIQIA ELIES LISNAWATI 1 GPM 11/05/1993 2 2 BTN GRIYA KADUAGUNG INDAH BLOK 02 05 42357 360218 CIBADAK 3602182015 KADUAGUNG TENGAH
3602181410160005 3602180807900004 RANGGA PRASETYA LAKSANA 2 LEBAK 08/07/1990 1 2 42357 360218 CIBADAK 3602182015 KADUAGUNG TENGAH
3602181410160005 3602185208170001 RAIQA AQUINA FATHIYA 4 LEBAK 12/08/2017 2 1 42357 360218 CIBADAK 3602182015 KADUAGUNG TENGAH

13 3602141008160007 3602016612890004 DEPI DWI HERLANI 1 LEBAK 26/12/1989 2 2 KP. MALANGNENGAH 01 01 42316 360214 RANGKASBITUNG 3602141008 CIJORO PASIR
3602141008160007 3602130301890008 YANUAR HASPAR PRAKOSA 2 TEGAL 03/01/1989 1 2 KP. MALANGNENGAH 01 01 42316 360214 RANGKASBITUNG 3602141009 CIJORO PASIR
3602141008160007 3602142102170002 ADIPATI PUTRO DEWANTO 4 LEBAK 21/02/2017 1 1 KP. MALANGNENGAH 01 01 42316 360214 RANGKASBITUNG 3602141010 CIJORO PASIR

14 3604202712130002 3601215509920001 SEPTA MELDIYA 1 PANDEGLANG 15/09/1992 2 2 KP. CAKUNG 12 03 42174 360420 TUNJUNG TEJA 3604202008 BOJONG PANDAN
3604202712130002 3604200207150001 MUHAMMAD SYAMIL RAMADHAN 4 SERANG 07/02/2015 1 1 KP. CAKUNG 12 03 42174 360420 TUNJUNG TEJA 3604202008 BOJONG PANDAN
3604202712130002 3604205303170002 SITI SYADENNA AMIRADIYA 4 SERANG 13/03/2017 2 1 KP. CAKUNG 12 03 42174 360420 TUNJUNG TEJA 3604202008 BOJONG PANDAN

15 3602181801170001 3602214506920004 ENOK SAHROH 1 LEBAK 06/05/1992 2 2 KP. NEGLASARI 006 004 42357 360218 CIBADAK 3602182002 KADUAGUNG TIMUR 0220B034
3602181801170001 3602182505920002 EKO TRI SUPRIHANTONO 2 LEBAK 25/05/1992 1 2 KP. NEGLASARI 006 004 42357 360218 CIBADAK 3602182002 KADUAGUNG TIMUR 0220B034
3602181801170001 3602186908170001 SHEZA NASHA 4 LEBAK 29/07/2017 2 1 KP. NEGLASARI 006 004 42357 360218 CIBADAK 3602182002 KADUAGUNG TIMUR 0220B034

16 3602142012160008 3602016201920001 HANA PERTIWI 1 LEBAK 22/01/1992 2 2 BUKIT NARIMBANG ASRI 006 003 42315 360214 RANGKASBITUNG 3602142023 NARIMBANG MULYA 02200010
3602142012160008 3602153010900001 NURJAYA DININTA 2 TANGERANG 30/10/1990 1 2 BUKIT NARIMBANG ASRI 006 003 42315 360214 RANGKASBITUNG 3602142023 NARIMBANG MULYA 02200010
3602142012160008 3602145707170001 ALULA LASHIRA DININTA 4 LEBAK 17/07/2017 2 1 BUKIT NARIMBANG ASRI 006 003 42315 360214 RANGKASBITUNG 3602142023 NARIMBANG MULYA 02200010

NO KK dan NIK Hanya 16 Digit dan Diawali dengan tanda ' (kutip)

KARYAWAN / PESERTA MENGGUNAKAN KODE 1

KOLOM NPP (NOMOR POKOK PEGAWAI) / NO KARYAWAN

 Kewarga Asuransi Lainnya
Negaraan

Kode Faskes Dokter Nomor Telepon TMT Kerja Gaji Pokok +

No Nama Faskes Tk.I Gigi
Nama Faskes Dokter Gigi
Peserta
Email
(Kary. Aktif)
Tunj. Tetap No. NPWP No Passport no bpjs jika punya KET
(Kary. Aktif)
1=WNI, No. Polis
Nama
2=WNA Asuransi

1 19 20 21 22 23 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 KLINIK AGARA MEDIKA KLINIK AGARA MEDIKA 08211402454 ayudhitamaharani000@gmail.com 2015 Rp 750,000 1 72.426.995.6-419.000 0001442540283
KLINIK AGARA MEDIKA KLINIK AGARA MEDIKA 1 0001442539923
KLINIK AGARA MEDIKA KLINIK AGARA MEDIKA 1 0001442540542
KLINIK AGARA MEDIKA KLINIK AGARA MEDIKA 1 0001442540889
KOLELET KOLELET 1 0001442542915

2 BP. KARTINI LEBAK BP. KARTINI LEBAK 089693104341 maspancagbs@gmail.com 2016 Rp 750,000 1 75.145.845.6-419.000 0000209648586

3 KLINIK RAHAYU MEDIKA KLINIK RAHAYU MEDIKA 085726178665 rahmawatiaulia09.ar@gmail.com 2016 Rp 3,000,000 1 54.249.300.2-419.000 0001099112139
dr. AMBAR RETNONINGSIH drg. SUGIYARTI 1 0001438575592
KLINIK RAHAYU MEDIKA KLINIK RAHAYU MEDIKA 1 0002201396714

4 BP. KARTINI LEBAK BP. KARTINI LEBAK 081314014810 ilafadila5656@gmail.com 2011 Rp 1,000,000 1 72.427.098.8-419.000 0000047282275
BP. KARTINI LEBAK BP. KARTINI LEBAK 1 0001664123264

5 KLINIK SEHAT RABINZA KLINIK SEHAT RABINZA 085310564438 anggimegaa@gmail.com 2016 Rp 1,000,000 1 75.147.321.6-419.000 0002614985864
1

6 KOLELET KOLELET 085219612587 indah_anggreanis@yahoo.com 2018 Rp 1,000,000 1 84.523.374.1.419-000 0002764332707

KLINIK BHY BIDOKKES BANTEN KLINIK BHY BIDOKKES BANTEN 1 0001877493429

7 KOLELET KOLELET 087773000943 rickysupardi56@gmail.com 2016 Rp 1,000,000 1 0002379075917

KLINIK ANDRI MEDISTRA KLINIK ANDRI MEDISTRA 1 0001372999623

8 KLINIK SEHAT RABINZA KLINIK SEHAT RABINZA 085775415631 nia.fiqri94@gmail.com 2016 Rp 1,000,000 1 75.147.633.4-419.000 0002290177506
KLINIK SEHAT RABINZA KLINIK SEHAT RABINZA 1 0000162829203
KLINIK SEHAT RABINZA KLINIK SEHAT RABINZA 1 0002464050464

9 KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS 087880395779 sutini940101@gmail.com 2016 Rp 1,000,000 1 75.835.567.1-401.000 0002314898245
KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS 1 0002314897446
KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS 1 0002428444563
KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS KLINIK MUTIARA BUNDA RANGKAS 1 0002897615092

10 KLINIK MULTATULI KLINIK MULTATULI 089649535251 nianurani28@gmail.com 2017 Rp 1,000,000 1 80.044.718.5-419.00 0000975905212

11 KLINIK MULTATULI KLINIK MULTATULI 082213554567 rikasustika5656@gmail.com 2015 Rp 1,000,000 1 72.420.902.8-419.000 0002041388291
KLINIK MULTATULI KLINIK MULTATULI 0002041389009
KLINIK MULTATULI KLINIK MULTATULI 0002041389674 MASA BERLAKU HABIS
KLINIK MULTATULI KLINIK MULTATULI 0002041390776

12 KLINIK MUTIARA MEDIKA KLINIK MUTIARA MEDIKA 082298150550 fiqiaelieslisnawati1@gmail.com 2017 Rp 1,000,000 1 81.989.074.0-419.000 0002048514489
KLINIK MUTIARA MEDIKA KLINIK MUTIARA MEDIKA 0001524035046
KLINIK MUTIARA MEDIKA KLINIK MUTIARA MEDIKA 0002275713483

13 MALINGPING MALINGPING 082299731688 dwiherlani89@gmail.com 2015 Rp 1,000,000 72.564.695.4-419.000 0000046866115

KLINIK POLRES LEBAK KLINIK POLRES LEBAK 0001891595913
KLINIK POLRES LEBAK KLINIK POLRES LEBAK 0002227192931

14 KOLELET KOLELET 087773888487 ajisyamilsy@gmail.com 2015 Rp 1,000,000 1 72.466.820.7-401.000 0001423574155

TUNJUNG TEJA TUNJUNG TEJA 1 0002690900234 PENANGGUHAN PESERTA
TUNJUNG TEJA TUNJUNG TEJA 0002690900245 PENANGGUHAN PESERTA

15 KLINIK MUTIARA BUNDA KLINIK MUTIARA BUNDA 087813066430 enoksahroh123@gmail.com 2015 Rp 1,000,000 1 72.473.297.9-419.000 0002260091812
KLINIK MUTIARA BUNDA KLINIK MUTIARA BUNDA 0000170218541 MASA BERLAKU HABIS
KLINIK MUTIARA BUNDA KLINIK MUTIARA BUNDA 0002260093588 NONAKTIF OLEH PUSAT

16 KLINIK POLRES LEBAK 02200010 KLINIK POLRES LEBAK 085211688657 hanapertiwi919@gmail.com 2012 Rp 1,000,000 1 72.614.450.4-419.000 0002231473779
KLINIK POLRES LEBAK 02200010 KLINIK POLRES LEBAK
KLINIK POLRES LEBAK 02200010 KLINIK POLRES LEBAK 0002266205253