FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

HUBKEL

1=P
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
3=I
4=A
5=T

1 2 3 4 5
1 5108041405080015 3510207008840004 YAYIK SRI MULYANI 3
6 5108041410060185 5108041203670001 PUTU KAREM 1
7 5108041410060157 5108041808800003 I GEDE SUMADANA 1
8 5108041405080015 5108042103120002 KOMANG AGUS PUTRAWAN 4
9 5108041410060114 5108042801820001 KETUT SUDITA 1
10 5108041405080015 5108044309090002 KADEK PUTRI YULIANTINI 4
11 5108041410060157 5108044702050002 PUTU ERIZA PRIANKA PRADENY 4
12 5108041410060114 5108045405850001 KOMANG INDRAYATI 3
13 5108041410060157 5108045507840001 KOMANG YUNIARTINI 3
14 5108041410060114 5108045702100003 KADEK EPITA LESTARI 4
15 5108041410060114 5108045902060002 LUH KALISTA AYUNI PRATIWI 4
16 5108041405080015 5108046512020001 LUH ADELIA BUDAYANI 4
17 5108041410060185 5108047112650035 LUH SUMADI 3
 Form ini digunakan untuk usulan baru dan belum pernah terdaft
sebagai peserta BPJS Kesehatan segmen manapun

Jumlah Data Kolom Biru Wajib diisi

56 Kolom Hijau diisi petugas BPJS Kesehatan

dilarang merubah format, menambah dan mengurangi kolom

ikuti petunjuk pengisian agar data usulan berhasil diproses
INPUT MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin kawin

1=L 1=BK, 2=K,

Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 3=C

6 7 8 9
BANYUWANGI 30/08/1984 2 2
PEDAWA 12/03/1967 1 2
PEDAWA 18/08/1980 1 2
KAYUPUTIH 21/03/2012 1 1
PEDAWA 28/01/1982 1 2
KAYUPUTIH 03/09/2009 2 1
PEDAWA 07/02/2005 2 1
PEDAWA 14/05/1985 2 2
PEDAWA 15/07/1984 2 2
PEDAWA 17/02/2010 2 1
PEDAWA 19/02/2006 2 1
KAYUPUTIH 25/12/2002 2 1
TIRTASARI 31/12/1965 2 2
i digunakan untuk usulan baru dan belum pernah terdaftaf
sebagai peserta BPJS Kesehatan segmen manapun

Kolom Biru Wajib diisi

Kolom Hijau diisi petugas BPJS Kesehatan

ang merubah format, menambah dan mengurangi kolom

i petunjuk pengisian agar data usulan berhasil diproses
INPUT MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL

Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode

Kecamatan

10 11 12 13 14
BD DANGIN MARGI 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD DANGIN MARGI 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD DANGIN MARGI 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
BD DANGIN MARGI 81152 3167
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
 Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I

15 16 17 18
BANJAR 69058 TIRTA SARI 22010602
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69058 TIRTA SARI 22010602
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69058 TIRTA SARI 22010602
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
BANJAR 69058 TIRTA SARI 22010602
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601
 Status

Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak,
3=Paruh
waktu
4=Penerima
Pensiun

19 20 21 22 23 24 25 26
Puskesmas Banjar II
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar II
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar II
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar I
Puskesmas Banjar II
Puskesmas Banjar I
Kelas Kewarga
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. NPWP No

1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) Passport
1=WNI, Nama
2=Kelas II, No. Polis Asuransi
3=Kelas III 2=WNA

27 28 29 30 31 32 33 34
1 0002662837874
1 0002662837929
1 0002662837931
1 0002662837942
1 0002662837953
1 0002662837964
1 0002662837975
1 0002662837986
1 0002662837997
1 0002662838008
1 0002662838019
1 0002662838021
1 0002662838032
0002662837874 3510207000002662837874
0002662837929 5108044300002662837964
0002662837931 5108044700002662837975
0002662837942 5108045400002662837986
0002662837953 5108045500002662837997
0002662837964 5108045900002662838019
0002662837975 5108046510002662838021
0002662837986 5108060810002662838054
0002662837997 5108060910002662838065
0002662838008 5108061800002662838076
0002662838019 5108065510002662838111
0002662838021 5108065600002662838122
0002662838032 5108066710002662838133
 Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin kawin

1=P
No No KKNIK/KITAS/KITAP
Nama Lengkap 2 = S Alamat Tempat Tinggal
1=BK,
1=L
3=I Tempat La
dd/mm/y 2=K,
2=P
4=A 3=C
5=T

3 510807281501807650KADEK SAP 4 BULELENG### 2 1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW

7 510804171510804010I NYOMAN
8 510804141510804081NYOMAN K
9 510804141510804110NYOMAN
14 510804141510804410NENGAH R
17 510804141510804480LUH ADI
18 510804141510804530KOMANG T
22 510804141510804580KADEK GA
23 510804141510804580LUH DHILA
24 510804241510804581NI PUTU
28 510806130510806031KOMANG A
30 510806061510806051GST. BAGU
33 510806110510806160IMAM BUH
37 510806180510806311I DEWA PU
41 510806130510806601KADEK LIA
42 510806101510806660NYOMAN S
44 510806180510806711DESAK PU
46 510806180510806711DESAK NY
48 510807141510807010I PUTU AL
52 510807281510807070I KOMANG
54 510807021510807081MADE SUP
60 510807281510807140GEDE INDR
62 510807070510807191WAYAN SUR
65 510807141510807240I NYOMAN
66 510807141510807250KETUT AD
68 5108072815108072701110001
69 510807141510807271GEDE BAY
71 510807281510807311I KLETUT
73 510807141510807420NI KADEK P
75 510807050510807460KETUT SUK
78 510807141510807540KADEK AY
79 510807141510807550NI MADE
80 510807281510807551NI KADEK
81 510807070510807610NI KADEK P
85 510807031510807630KADEK WIW
88 510807281510807700KETUT POP
92 510807141510807711NI WAYAN
93 510807070510807711NI NYOMAN
5 PEDAWA ### 2 3 BD ASAH DESA PEDAWA
1 PEDAWA ### 1 2 BD ASAH DESA PEDAWA
1 PEDAWA ### 1 2 BD ASAH DESA PEDAWA
3 PEDAWA ### 2 2 BD ASAH DESA PEDAWA
3 PEDAWA ### 2 2 BD ASAH DESA PEDAWA
4 PEDAWA ### 2 1 BD ASAH DESA PEDAWA
4 PEDAWA ### 2 1 BD ASAH DESA PEDAWA
4 PEDAWA ### 2 1 BD ASAH DESA PEDAWA
4 PEDAWA ### 2 1 BD ASAH DESA PEDAWA
1 SINGARAJA### 1 2 LINGKUNGAN WIDYASARI GG X
4 SINGARAJA### 1 1 LINGK. KEBON SARI GG.IV NO 1
1 BANYUWAN ### 1 2 JL. DEWI SARTIKA UTARA NO. 9
1 SINGARAJA### 2 2 LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S
4 BUELELENG### 2 1 LINGKUNGAN WIDYASARI GG X
3 SINGARAJA### 2 2 JL. P. TIMOR NO. 3 BANYUNING
5 KLUNGKUN### 2 3 LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S
3 GIANYAR ### 1 2 LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S
4 SINGARAJA### 1 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
1 SUWUG ### 1 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
1 KEROBOKA### 1 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 1 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 1 1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
1 SUWUG ### 1 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
1 SUWUG ### 1 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 1 1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 1 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
1 SUWUG ### 1 2 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
3 ANGSERI ### 2 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 2 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 2 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 2 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 2 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 2 1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
4 SUWUG ### 2 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 2 1 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
5 SUWUG ### 2 3 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
1 SUWUG ### 2 3 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
94 510807281510807711NI MADE K 3 PEMECUTA### 2 2 BR. DINAS KELODAN, DESA SUW
95 510807141510807711KETUT PUS 3 TUBAN ### 2 2 BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW
 Kode
Kode Nama Kode Nama Faskes
RT RW Kode Pos Kecamata Kecamata Kode Desa Nama Desa Faskes Tk.I Faskes Tk.I Dokter
n n Gigi

BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167 BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
LINGKUNGAN WIDYASARI GG X 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
LINGK. KEBON SARI GG.IV NO 1 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
JL. DEWI SARTIKA UTARA NO. 9 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
LINGKUNGAN WIDYASARI GG X 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
JL. P. TIMOR NO. 3 BANYUNING 81151 3169 BULELENG73202 BANYUNIN22010403 Puskesmas Buleleng III
LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
LINGK. KEBON SARI GG.II/26 S 81114 3169 BULELENG73196 KAMPUNG22010401 Puskesmas Buleleng I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KELODAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
BR. DINAS KAJANAN, DESA SUW 81171 3170 SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
 Kewarga
Kelas
Status Negaraa
Rawat
n
Gaji Pokok
Nama Nomor 1=Tetap, TMT Kerja + Tunj.
Faskes Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak (Kary. Tetap
Dokter 1=Kelas I,
Peserta , 3=Paruh 2=Kelas Aktif) (Kary. 1=WNI,
Gigi II,
waktu Aktif) 2=WNA
4=Penerim 3=Kelas III
a Pensiun

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
as Buleleng I 1
as Buleleng I 1
as Buleleng I 1
as Buleleng I 1
as Buleleng I 1
as Buleleng III 1
as Buleleng I 1
as Buleleng I 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
Nama
No. Polis Asuransi

#N/A 5108020500002662837896
#N/A 5108041800002662837931
#N/A 5108042100002662837942
#N/A 5108042800002662837953
#N/A 5108045700002662838008
#N/A 5108047110002662838032
#N/A 5108060500002662838043
#N/A 5108061810002662838087
#N/A 5108062500002662838098
#N/A 5108064600002662838109
#N/A 5108067110002662838144
#N/A 5108070400002662838166
#N/A 5108070800002662838199
#N/A 5108071210002662838234
#N/A 5108072010002662838278
#N/A 5108072700002662838289
#N/A 5108074100002662838302
#N/A 5108074700002662838324
#N/A 5108076100002662838346
#N/A 5108077000002662838381
#N/A 5108077110002662838403
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU

KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No
NO KARTU No KK NIK/KITAS/KITAP
SEBELUMNYA

1 2 3
1 0000142057416 5108062904100063 5108064808920010
2 0001999008077 5108061512090051 5108060304970002
3 0001838409467 5108060406090043 5108060405630002
4 0002768822346 5108061012150010 5108063112630104
5 0001449694912 5108041810180004 5108040603850001
6 0001578847173 5108062011090012 5108060208090006
7 0001134806782 5108060706110020 5108060503760005
8 0001145703532 5108062504110042 5108061805650003
9 0002354675477 5108062103160008 5108062909920007
10 0001174278982 5108061011150003 5108063112900017
11 0002354675488 5108062103160008 5108064107900201
12 0001576704273 5108051209110007 5108064504860007
13 0001578847162 5108062011090012 5108065008770004
14 0001189480408 5108062504110042 5108065206030002
15 0001189480397 5108062504110042 5108066606980008
16 0001264568984 5108061102140003 5108066901900005
17 0002441529178 5108072609120026 5108070510410001
18 0001577342608 5108070104100017 5108071505950005
19 0002114292655 5108070403100034 5108072408920003
 Form ini digunak
sebelumnya su
pendu

Jumlah Data Kolom

19 Kolom Hi

dilarang merubah
ikuti petunjuk pen
INPUT M
WAJIB
KIS/BP

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir
Kelamin

1=P
Nama Lengkap 2=S
1=L
3 = I Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4=A
5=T

4 5 6 7 8
GUSTI AYU PUTU DAMAYANTI 4 SINGARAJA 08/08/1992 2
KETUT APRIADI 4 JINENGDALEM 03/04/1997 1
PUTU ARTANA WIJAYA 1 SINGARAJA 05/04/1963 1
KETUT DARMADA 1 SINGARAJA 31/12/1963 1
MADE SUKERTAWAN 1 PEDAWA 06/03/1985 1
YANTO SAHPUTRA 4 SINGARAJA 02/08/2009 1
KADEK ASWIN BUDIARTA 1 JINENGDALEM 05/03/1976 1
GST. MADE ARIADNYANA 1 SINGARAJA 18/05/1985 1
I.G.B. SEPTIANTARA PUTRA 1 SINGARAJA 29/09/1982 1
KOMANG WIRATAMA 1 ALASANGKER 31/12/1990 1
LUH ANTIKA 3 PETANDAKAN 19/07/1989 2
KOMANG SUCIANI 3 BANYUALIT 05/04/1986 2
FAKHIRA NINGSIH 3 SINGARAJA 10/08/1977 2
GST AYU NYOMAN TRIANA ANDRIANI 4 SINGARAJA 12/06/2003 2
GST AYU MADE DWI PRATIWI 4 SINGARAJA 26/06/1998 2
KETUT SURYANTINI 1 SINGARAJA 29/01/1990 2
WAYAN SUKASTRA 1 SINABUN 05/10/1941 1
PUTU WIJAYA 4 SUWUG 15/05/1995 1
I GEDE AGUS PERTAMA 4 SINGARAJA 24/08/1992 1
 Form ini digunakan untuk usulan pengalihan peserta yang
sebelumnya sudah pernah terdaftar dialihkan menjadi
penduduk yang diadftarkan pemda

Kolom Biru dan Kuning Wajib diisi

Kolom Hijau diisi petugas BPJS Kesehatan

dilarang merubah format, menambah dan mengurangi kolom

ikuti petunjuk pengisian agar data usulan berhasil diproses
INPUT MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL
WAJIB MENCANTUKAN NOMOR KARTU
KIS/BPJSKes/Jamkesmas sebelumnya

Status
kawin

Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kecamatan
1=BK, 2=K,
3=C

9 10 11 12 13 14
1 LINGK. SEKAR SARI GG.II SINGARAJA 81114 3169
1 BANJAR DINAS GAMBANG 81151 3169
3 JL. PATIMURA 55, LINGK. KPS, KP. ANYAR 81151 3169
2 JL. P. TIMOR NO. 3 BANYUNING BARAT 81151 3169
2 BD ASAH DESA PEDAWA 81152 3167
1 JLN. LINGGA III/22 E 81116 3169
2 BANJAR DINAS GAMBANG 81151 3169
2 JL. P. RIAU GG.I / 4 SINGARAJA 81114 3169
2 LINGK. KEBON SARI GG. V NO. 35 SINGARAJA 81114 3169
2 BANJAR DINAS ALASANGKER 81116 3169
2 LINGK. KEBON SARI GG. V NO. 35 SINGARAJA 81114 3169
2 BANJAR DINAS MUNDUK KUNCI 81161 3168
2 JLN. LINGGA III/22 E 81116 3169
1 JL. P. RIAU GG.I / 4 SINGARAJA 81114 3169
1 JL. P. RIAU GG.I / 4 SINGARAJA 81114 3169
1 JL. BARU NO 12 SINGARAJA 81114 3169
3 BR. DINAS KELODAN, DESA SUWUG, KEC. SAWAN 81171 3170
1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUWUG, KEC. SAWAN 81171 3170
1 BR. DINAS KELODAN, DESA SUWUG, KEC. SAWAN 81171 3170
 Kode Faskes
Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Gigi

15 16 17 18 19 20
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 69105 JINENG DALEM 22010403 Puskesmas Buleleng III
BULELENG 73204 KAMPUNG ANYAR 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 73202 BANYUNING 22010403 Puskesmas Buleleng III
BANJAR 69054 PEDAWA 22010601 Puskesmas Banjar I
BULELENG 73195 BANYUASRI 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 69105 JINENG DALEM 22010403 Puskesmas Buleleng III
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG B7312 ALASANGKER 22010403 Puskesmas Buleleng III
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
SUKASADA 69093 TEGALLINGGAH 22010402 Buleleng II
BULELENG 73195 BANYUASRI 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
BULELENG 73196 KAMPUNG BARU 22010401 Puskesmas Buleleng I
SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
SAWAN 69120 SUWUG 22010301 Sawan I
 Kelas
Status Rawat

Nama Faskes Nomor Telepon Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj.
Dokter Gigi Peserta 2=Kontrak, (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif)
1=Kelas I,
3=Paruh 2=Kelas II,
waktu 3=Kelas III
4=Penerima
Pensiun

21 22 23 24 25 26 27 28 29
Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No
No. NPWP Passport
1=WNI, Nama
No. Polis Asuransi
2=WNA

30 31 32 33 34
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1