FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Status Kelas Rawat Kewarga

Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan Asuransi Lainnya
Kode
1 = Peserta Kode 1=Tetap,
0=TD Kode Kode Desa Kode Faskes Nama Faskes No
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan (diisi petugas) Nama Desa Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Dokter Dokter Gigi Nomor Telepon Peserta Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, TMT Kerja (Kary. Aktif) Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. Aktif) No. NPWP Passport
1=B, (diisi petugas) 1=WNI, Nama
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Kartu Asuransi Asuransi
2=K, 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
4 = Anak
3=C Pensiun
5 = Tambahan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34

1 1207212101130003 1207211805120001 Agi Timoti Bangun 1 Medan 5/18/2012 1 0 1 1 1 1

Tambusai
2 1406043007120004 1406040307030008 Alvin Zebua 7/3/2003 1 0
Timur

3 1206121311140002 1206121105050001 Andika Sembiring Kabanjahe 5/11/2005 1 0

4 Petrus Bate'e Medan 7/4/2008 1 0

5 1204010201080040 1264011012030001 Arisman Ndruru Saewe 12/10/2003 1 0

6 1102162409100003 1102164605040001 Bualaziduhu Zebua Nias 5/6/2004 1 0

7 12040660810001 1204066608080001 Celshi Shirani Batee Soewe 8/26/2008 2 0

8 12040660810001 1204066008100001 Dwi Putri Mentari Batee Soewe 8/10/2010 2 0

9 Efraim Halawa Pekanbaru 3/5/2007 1 0

10 Nesralidia Putri Bate'e Medan 4/20/2003 2 0

11 1102162409100003 1102161303080002 Faldo Zebua Nias 3/13/2008 1 0

12 1271042012120012 1271046707130002 Fayola Rose Medan 7/27/2013 2 0

13 1102160902050001 Febrianto Gori Aceh Tenggara 2/9/2005 1 0

14 1102161302120010 1102160801970001 Fianus Zebua Nias 1/8/1997 2 0

15 Gomgom Simarmata Kisaran 11/11/2002 1 0

16 1406091307120003 1406096307100004 Inda Asmara Laia Kandis 7/23/2010 2 0

17 1102162005070000 Irwansah Gori Aceh Tenggara 5/20/2007 1 0

18 1207212101130003 1207212808090006 Jeremia Ateta Bangun Medan 8/28/2009 1 0

19 Jesika Sitorus Lubuk Pakam 7/22/2015 2 0

20 Julio Putra Manik Medan 7/30/2016 1 0

21 1406091007120140 1406091207040007 Kado Syukurman Daeli Nonowaembo 7/12/2004 1 0

22 1406092502150002 1406096009000007 Karlina Halawa Hilinamazihono 9/20/2000 2 0

23 1206121311140002 1206121111070001 Karlos Rapael Sembiring Kabanjahe 11/11/2008 1 0

24 1204111601080001 1204115405060001 Letina Zai Sindrondro 5/14/2006 2 0

Martua Haradongan
25 Bagan Batu 6/10/2008 1 0
Pakpahan

26 1214022909110002 1214022505070002 Martulus Hulu Lewuombanua 5/25/2007 1 0

Matthew William Permana

27 1207212709050003 Medan 9/27/2005 1 0
Bangun

28 1406091707120017 1406096607000006 Meldayanti Ndruru Sifalago Susua 7/16/2000 1 0

29 1406094505100005 Mesra Wati Ndruru Karya Perdana 5/5/2010 2 0

30 1102162409100003 1102160203980001 Osarao Zebua Nias 3/2/1998 1 0

31 1214080104090007 1214081710030002 Pasman Halawa Hilinamazihono 10/17/2003 1 0

32 1214191009160001 1214190905050001 Poriyanus Gori Nias 3/20/2005 1 0

33 Riski Pakpahan Bagan Batu 6/5/2003 1 0

Sapril Parningotan
34 1309022204000002 Mentawai 4/13/2000 1 0
Hutabarat

35 1204111601080001 Selamat Zai Sindrondro 10/30/2007 1 0

36 Miranda Mutiara sari Bate'e Nias 8/1/2006 2 0

37 Tommy Christian Harefa Medan 9/21/2013 1 0

38 Tulus Hati Góri Karo 4/14/2003 1 0

39 1406091307120003 1406090607060007 Yeremia Laia Kandis 7/6/2008 1 0

40 1102162409100003 1102164603020002 Yurina Zebua Nias 3/6/2002 2 0

FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No

No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4

1 1271091505070008 1271091202630002 SELAMAT MULYADI

2 1271091505070008 1271096703650002 HARMAINI
3 1271091505070008 1271090408880001 ZULFAN HARDI
4 1271091505070008 1271095902940002 FEBRY HARDIANINGSIH
5 1271091505070008 1271094803960001 KIKI HARDIYANTI
6 1271091505070008 1271091402000002 FADIL HARDIANSYAH
7 1271090403050001 1271090307760002 JERMAN RAJAGUGUK
8 1271090403050001 1271095001740002 SOHNARIA PURBA
9 1271090403050001 1271091210000007 ANJES GUTFRIENLY RAJAGUGUK
10 1271090403050001 1271094411040002 NUGRAHA WITA RAJAGUGUK
11 1271090403050001 1271014709080001 TRIAYLARENVA RAJAGUKGUK
12 1271090403050001 1271011206600005 RAJAHMAN PURBA
13 1271091509050015 1271092002740003 MUKHTAR EFENDI HARAHAP
14 1271091509050015 1271096707720005 NURAINI LUBIS
15 1271091509050015 1271092103000002 AHMAD FAUZAN HARAHAP
16 1271091509050015 1271096004040005 FAHRANI PUTRI HARAHAP
17 1271091509050015 1271097101130002 FELIZIA NAZWA HARAHAP
18 1271090605130001 1277010404680004 ASRUL HAZALI
19 1271090605130001 127701110730001 SITI RAHMA
20 1271090605130001 1277010404940016 KHAIRUL FAHMI
21 1271090605130001 1277012906970003 WAHYUNI PAZRIN
22 1271090605130001 1277011806070002 AVIVAH SAHBILA
23 0250160802102 0250162205730002 SARIDIN HUTASOIT
24 0250160802102 0250165901730004 MANURIANA MANURUNG
25 0250160802102 0250166409960009 HEDDY SEPTIANA HUTASOIT
26 0250160802102 0250162210980004 ALBERT RONALD HUTASOIT
27 0250160802102 0250163006000003 SARDIMAN YOSUA HUTASOIT
28 0250160802102 0250162003050003 SALOMO MARTINES HUTASOIT
29 0250160802102 0250164107060003 PUTRI WIDIANINGSIH HUTASOIT
30 0250160802102 0250165203100002 OLIVIA GEBRIELSA HUTASOIT
31 1271092905010004 1271094104450001 NURSIAH
32 1271091512090001 1271093112700035 SYAHRIL TAMBUNAN
33 1271091512090001 1271095905830008 SITI DELINA
34 1271091512090001 1271095105050003 AZZAHRA THAHIRA TAMBUNAN
35 1271091512090001 1271090809070002 YUSUF HANAFIAH TAMBUNAN
36 1271090705070014 1271092006770004 ISHAK CHANIAGO
37 1271090705070014 1271095509790003 SITI FAUZIAH
38 1271090705070014 1271092508040003 M.REZA ANUGRAH
39 1271090705070014 1271095808060004 SALWA LUTHFIAH
40 1271090705070014 1271090408130002 ABIZAR FARIS RAMADHAN
41 1271092709070009 1271091903680001 SYAMSUNIZAR
42 1271092709070009 1271095411730001 SRI RAHAYU
43 1271092709070009 1271094605950001 DEWI PUSPITA SARI
44 1271092709070009 1271092606960003 MUHAMMAD ZAKARIA
45 1271092709070009 1271092601990003 AHMAD MAKHRUZAR
46 1271092709070009 1271094808040004 SITI AMINAH
47 1271092709070009 1271096010120005 SYOFHINA SYAMSI
48 0250160501843 0250164508400001 SARIFAH
49 0250160501843 0250160610750002 BUDI IRAWAN
50 0250160501843 0250163112780007 RUSLI
51 1271090907040003 1271090507690003 IRWANSYAH NASUTION
52 1271090907040003 1271094602680001 ROSNITA
53 1271090907040003 1271095204930001 JELITA NASUTION
54 1271090907040003 1271095303940001 DAHNIAR SYAHFITRI NASUTION
55 1271090907040003 1271097105020004 KHAIRUNNISA NASUTION
56 1271090907040003 1271094711030002 HAZIRAH HAFILAH Br NASUTION
57 1271090907040003 1271090606120001 ZIDAN AL FAKHRI
58 1271090907040003 1271091311120004 SYAHDI AQRAM ARAFAH DAULAY
59 1271091203070022 1271092202710003 FAHRAN AMIN
60 1271091203070022 1271096712800003 DARMIATY
61 1271091203070022 1271096511010008 FATIN FADILLAH
62 1271091203070022 1271091904060001 FARID FAQIH
63 1271091203070022 1271091406070004 FAHRI ARAFI
64 1271091203070022 1271095210480001 HABSYAH MINING
65 1271091203070022 1271095002880005 ELISA
66 1271091203070022 1271091207960001 ERWIN SATRIA DARMA
67 1271092403080022 1271090702670001 RUSDIONO
68 1271092403080022 1271095104880001 AWALIYAH
69 1271092403080022 1271092812940007 MUHAMMAD RAZIF
 70 1271040611060015 1271042004780002 JA'FAR SIDDIK
71 1271040611060015 1271044107750007 NURMALA SARI T
72 1271040611060015 1271045204000003 SRI MUTIA APRILIANI
73 1271040611060015 1271046909010003 SITI NURHALIZA
74 1271040611060015 1271040307060001 MUHAMMAD IKHSAN SULAIMAN
75 1271040611060015 1271044404120002 ZASKIA LIOHWANUN
76 1271040611060015 1271046611680005 SURIANI
77 1271093006160001 1271090402850001 MUHAMMAD MUKHLIS
78 1271093006160001 1271095408880001 NURAINI
79 1271093006160001 1271094110150003 ALIYA SALSABILA
80 1271092903120010 1271091010780003 SOFYAN
81 1271092903120010 1271095104820001 SUMSIATI
82 1271092903120010 1271097105040003 AL VIRA DAMAYANTI
83 1271092903120010 1271091905070004 AL AKBAR SUDRAJAT
84 1271092903120010 1271091706090002 AL HAFIZH SUDRAJAT
85 1271092903120010 1271091606110001 AL KARIM SUDRAJAT
86 1271092903120010 1271096111400001 SITI RAMA
87 1271091607130001 1271091805790001 SUPRATNO
88 1271091607130001 1271096210850001 ERMAWATI
89 1271091607130001 1271092207100005 BANYU IQRAM AL HAFIDZI
90 1271091607130001 1271092208130003 ARYA SUBHAN
91 1271092307070016 1271090707700002 SAIFULLAH HARAHAP
92 1271092307070016 1271096707730001 MARIANI
93 1271092307070016 1271092505930003 KHAIRUL AMBRI
94 1271092307070016 1271090112960002 HAYATU FAUZI HARAHAP
95 1271092307070016 1279091008990002 INDRA KHAIRIL FITRA HARAHAP
96 1271092605030008 1271090809650003 SUDIRMAN DAULAY
97 1271092605030008 1271095608670005 HALIMATUS SA'DIYAH HARAHAP
98 1271092605030008 1271095402920003 AYU SARI DEVI DAULAY
99 1271092605030008 1271090505870006 RISKI ANANDA DAULAY
100 1271092605030008 12710902080200002 ANWAR IBRAHIM DAULAY
101 1271092605030008 1271096008020002 PUTRI AISYAH DAULAY
102 1271092605030008 1271094604080005 ANISA FATIA DAULAY
103 1271090504050009 1271090304730002 SAMSUL RIZAL HARAHAP
104 1271090504050009 1271095306700001 ZUHRA AFFAN
105 1271090504050009 1271094607000004 INTAN SRI JULIA HARAHAP
106 1271090504050009 1271097110090004 NIZWA KHAIRANI HARAHAP
107 1271090504050009 1271092502820004 DARMANSYAH HARAHAP
108 1271092907130001 1271091208780005 WINDRA SYUKMA
109 1271092907130001 1271097010740005 NINING HANDAYANI
110 1271092907130001 1271097003010007 KYRCILLA KURNIA ANJANI
111 1271092907130001 1271096601040001 ALINE KURNIA KEEVA
112 1271092003070002 1271093112740002 NAKMAN LUBIS
113 1271092003070002 1271094601760001 MAWATI GULTOM
114 1271092003070002 1271096301080003 MARHAMAH ANANDA PUTRI LUBIS
115 1271092003070002 1271095312120004 SYAQILAH INDAH LUBIS
116 1271091809060005 1271091205550001 MARIDI
117 1271091809060005 1271095507590001 GINEM
118 1271091809060005 1271095307850005 DEDEK JULIANA
119 1271090911090006 1271091506850001 JUNAIDI
120 1271090911090006 1271096708860006 RIA FINDA MULIA DEWI
121 1271090911090006 1271091206100004 REYVANDY ALFIANSYAH
122 1271090911090006 1271092104130001 MHD ARVA RAFIF
123 1271090409060033 1271092508820001 AGUS SUPRIANTO
124 1271090409060033 1271095204820007 JUMINI
125 1271090409060033 1271094208030002 FEBIYANI
126 1271096050060006 0250162111590005 AHMAD BAKRI HARAHAP
127 1271096050060006 1271095211760002 SYAHRONI SIREGAR
128 1271096050060006 1271092508980004 SYAHPUTRA HARAHAP
129 1271102305140006 1271101010740004 SULAIMAN
130 1271102305140006 1271104911790004 RATNI RANGKUTI
131 1271102305140006 1271101707080006 MOHAMMAD AL FATHIR
132 1271102305140006 1271101207120002 RAIHAN
133 1271091312070011 1271091212760002 YENDRYZAL
134 1271091312070011 1271091212750002 MISWATI
135 1271091312070011 1271096707780007 FIRJA ENDRIZA
136 1271091312070011 1271091009030003 M.BAMBANG P
137 1271091312070011 1271091111070002 MUHAMMAD FACHRI HAKIM
138 1271091312070011 1271094312370001 AJIMAH
139 1271090907040003 1271090507690003 IRWANSYAH NASUTION
140 1271090907040003 1271094602680001 ROSNITA
141 1271090907040003 1271095204950001 JELITA NASUTION
142 1271090907040003 1271093105020004 KHAIRUNNISA NASUTION
143 1271090907040003 1271094711030002 HAZIRAH HAFILAH BRNASUTION
144 1271090907040003 1271091311122004 SYAHDI AQRAM ARAFAH DAULAY
145 1271095608670005 MALIMATUS SA DIYAH HARAHAP
146 1271090603010002 1271090405640002 JIMMI EDWIN
147 1271090603010002 1271091808710002 BUDIMAN
148 1271090603010002 1271095102750001 DIAN ARI YANTI
149 1271090603010002 1271096709780001 ELVI SUSANTI
150 1271090603010002 1271095510800001 JULI SARTIKA
151 1271091902080012 1271090112700001 NUR AZMAN SIREGAR
152 1271091902080012 1271095210740001 SITI SULASIAH
153 1271091902080012 1271090703920002 DOLLY SYAHPUTRA SIREGAR
154 1271091902080012 1271090206950001 DONY DAMARAH SIREGAR
155 1271091902080012 1271096909000001 YOHANNA FAKUWITA SIREGAR
156 1271091902080012 1271096304100001 NURUL HAFIZAH
157 1271091902080012 1271150905140001 RADITYA FAVIAN SIREGAR
158 1271092106010001 1271091003740002 NASARUDIN RAMBE
159 1271092106010001 1271005503790008 ETTY MAHAJAR SIREGAR
160 1271092106010001 1271096505000002 SYILVIA CHAHYANI RAMBE
161 1271092106010001 1271091701030001 ALWI ALDANI RAMBE
162 1271092106010001 1271096905060001 ROKIA MAULENI RAMBE
163 1271092106010001 1271094505120001 ADELIA RAMBE
164 1271092106010001 1271095705880003 LENI MARLINA
165 1271090203110005 1271091910800003 ZUL CHAIDIR
166 1271090203110005 1271216209850004 IRA FIKA DEWI
167 1271090203110005 1271094305120001 ZULAIKHA ALBANJARYAH
168 1271090203110005 1271091005150001 MUHAMMAD ICHSAN AL BANJARI
169 1271090203110005 1271091005150002 MUHAMMAD IHWAN AL BANJARI
 Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin
1 = Peserta
0=TD
2 = Suami
1=B,
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
4 = Anak
3=C
5 = Tambahan
5 6 7 8 9

1 LARAS 2/12/1963 1 1
3 MEDAN 3/27/1965 2 1
4 MEDAN 8/4/1988 1 1
4 MEDAN 2/19/1994 2 2
4 MEDAN 3/8/1996 2 2
4 MEDAN 2/14/2000 1 2
1 TAPANULI UTARA 03/07/1976 1 1
3 DOLOG TONGAH 10/01/1974 2 1
4 DOLOG TONGAH 12/10/2000 1 2
4 DOLOG TONGAH 04/11/2004 2 2
4 MEDAN 07/09/2008 2 2
5 DOLOG TONGAH 12/06/1975 1 1
1 SEI MUSAM 20/02/1974 1 1
3 MEDAN 27/07/1972 2 1
4 MEDAN 21/03/2000 1 2
4 MEDAN 20/04/2004 2 2
4 MEDAN 31/01/2013 2 2
1 PADANG SIDEMPUAN 04-04-1968 1 1
3 PEMATANG SIANTAR 19-10-1973 2 1
4 MEDAN 04-04-1994 1 2
4 MEDAN 29-06-1997 2 2
4 PEMATANG SIANTAR 18/06/2007 2 2
1 MEDAN 22-05-1973 1 1
3 MEDAN 19-01-1973 2 1
4 MEDAN 24-09-1996 2 2
4 MEDAN 22-10-1998 1 2
4 MEDAN 30/06/2000 1 2
4 MEDAN 20/03/2005 1 2
4 MEDAN 01/07/2006 1 2
4 MEDAN 12/03/2010 2 2
1 BELAWAN 01/04/1945 1 3
1 TARUTUNG 31/12/1970 1 1
3 MEDAN 19-05-1983 2 1
4 MEDAN 11-05-2005 2 2
4 MEDAN 08/09/2007 1 2
1 P.BRANDAN 20/06/1977 1 1
3 MEDAN 15/09/1979 2 1
4 MEDAN 25/08/1979 1 2
4 MEDAN 18/08/2006 2 2
4 MEDAN 04/08/2013 1 2
1 MEDAN 19/03/1968 1 1
3 MEDAN 14/11/1973 2 1
4 MEDAN 06/05/1995 2 2
4 MEDAN 26/06/1996 1 2
4 MEDAN 26/01/1999 1 2
4 MEDAN 08/08/2004 2 2
4 MEDAN 20/10/2012 2 2
1 PERBAUNGAN 05/08/1940 2 3
3 MEDAN 06/10/1975 1 2
4 MEDAN 31/12/1978 1 2
1 MEDAN 05-07-1969 1 1
3 MEDAN 06-02-1968 2 1
4 MEDAN 12/04/1993 2 1
4 MEDAN 13/03/1994 2 2
4 MEDAN 31/05/2002 2 2
4 MEDAN 07/11/2003 2 2
5 MEDAN 06/06/2012 1 2
5 MEDAN 13/11/2012 1 2
1 MEDAN 22/02/1971 1 1
3 PEMATANG SIANTAR 27/12/1980 2 1
4 PEMATANG SIANTAR 25/11/2001 2 2
4 MEDAN 19/04/2006 1 2
4 MEDAN 14/06/2007 1 2
5 MEDAN 12/10/1948 2 3
5 AFD B BAH BUTONG 10/02/1988 2 1
5 AFD B BAH BUTONG 12/07/1996 1 1
1 MEDAN 07/02/1967 1 1
3 MEDAN 11/04/1968 2 1
4 MEDAN 28/12/1994 1 2
1 MEDAN 20/04/1978 1 1
3 MEDAN 01/07/1975 2 1
4 MEDAN 12/04/2000 2 2
4 MEDAN 29/09/2001 2 2
4 MEDAN 03/07/2006 1 2
4 MEDAN 04/04/2012 2 2
5 MEDAN 26/111968 2 2
1 SIMPANG GAMBUS 04/02/1985 1 1
3 MEDAN 14/08/1988 2 1
4 MEDAN 01/10/2015 2 2
1 SUKABUMI 10/10/1978 1 1
3 TEBING TINGGI 11/04/1980 2 1
4 TEBING TINGGI 31/05/2004 2 2
4 MEDAN 19/05/2007 1 2
4 MEDAN 17/08/2009 1 2
4 MEDAN 16/06/2011 1 2
5 MEDAN 21/11/1940 2 3
1 MEDAN 18/05/1979 1 1
3 PASAMAN 22/10/1985 2 1
4 MEDAN 22/07/2010 1 2
4 MEDAN 22/08/2013 1 2
1 MEDAN 07/07/1970 1 1
3 KISARAN 27/07/1973 2 1
4 MEDAN 25/05/1993 1 2
4 MEDAN 01/12/1996 1 2
4 MEDAN 10/08/1998 1 2
1 UJUNG BATU SOSA 08/09/1965 1 1
3 MEDAN 16/08/1967 2 1
4 MEDAN 14/02/1992 2 2
4 TANJUNG MORAWA 05/05/1987 1 2
4 MEDAN 02/11/1999 1 2
4 MEDAN 20/08/2002 2 2
4 MEDAN 06/04/2008 2 2
1 MEDAN 03/04/1973 1 1
3 MEDAN 13/06/1976 2 1
4 MEDAN 08/07/2000 2 2
4 MEDAN 31/10/2009 2 2
5 SIANGGUNAN 25/02/1982 1 2
1 MEDAN 12/08/1976 1 1
3 MEDAN 30/10/1974 2 1
5 BANDUNG 30/03/2001 2 2
5 BANDUNG 25/01/2004 2 2
1 TAPANULI SELATAN 31/12/1974 1 1
3 TAPANULI SELATAN 06/01/1976 2 1
4 MEDAN 23/01/2008 2 2
4 MEDAN 13/12/2012 2 2
1 WONOGIRI 12/05/1955 1 1
3 YOGYAKARTA 15/07/1959 2 1
4 MEDAN 13/07/1985 2 2
1 MEDAN 15/06/1985 1 1
3 SAWIT SEBERANG 27/08/1986 2 1
4 MEDAN 12/06/2010 1 2
4 MEDAN 21/04/2013 1 2
1 AMPLAS 25/08/1982 1 1
3 P.SIANTAR 12/04/1982 2 1
4 MEDAN 02/09/2003 2 2
1 PULAU RAJA 21/11/1959 1 1
3 SIALANG 12/10/1976 2 1
4 MEDAN 25/08/1998 1 2
1 MEDAN 10/10/1974 1 1
3 MEDAN 09/11/1976 2 1
4 MEDAN 17/07/2008 1 2
4 MEDAN 12/07/2012 1 2
1 MEDAN 12/12/1975 1 1
3 MEDAN 27/07/1978 2 1
4 MEDAN 29-06-2001 2 2
4 MEDAN 10-09-2003 1 2
4 MEDAN 11/11/2007 1 2
5 MEDAN 03/12/1937 2 3
2 MEDAN 5/7/1969 1 1
3 MEDAN 6/2/1968 2 1
3 MEDAN 12/4/1993 2 1
3 MEDAN 31/05/2002 2 2
3 MEDAN 7/11/2003 2 2
5 MEDAN 13/11/2012 1 2
1 MEDAN 16/08/1967 2 3
4 MEDAN 4/5/1964 1 1
4 MEDAN 18/08/1971 1 2
4 MEDAN 11/2/1975 2 2
4 MEDAN 27/09/1978 2 2
4 MEDAN 15/10/1980 2 2
2 KISARAN 10/12/1970 1 1
3 MEDAN 12/10/1974 2 1
4 MEDAN 7/3/1992 1 2
4 MEDAN 2/6/1995 1 2
4 MEDAN 26/09/2000 2 2
4 MEDAN 23/04/2110 2 2
5 MEDAN 9/5/2014 1 2
2 P SIDEMPUAN 10/03/1074 1 1
3 TIODAIIODA 15/03/1979 2 1
4 MEDAN 25/05/2000 2 2
4 MEDAN 17/01/2003 1 2
4 MEDAN 29/05/2006 2 2
4 MEDAN 5/5/2015 2 2
5 MEDAN 15/05/1988 2 2
2 MEDAN 19/10/1980 1 1
3 MEDAN 22/09/1985 2 1
4 MEDAN 3/5/2012 2 2
4 MEDAN 10/5/2015 1 2
4 MEDAN 10/5/2015 1 2
 Kode
Kecamata
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos n (diisi Nama Kecamatan
petugas)

10 11 12 13 14 15

JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS

JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS
JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS
JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS
JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS
JL.GARU IV No MEDAN LINGKUNGAN 4 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.KEMIRI II Gg.PINANG No 5 MEDAN 021 009 MEDAN AMPLAS
JL.BAJAK V Gg.RUKUN No 46-C MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.BAJAK V Gg.RUKUN No 46-C MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.BAJAK V Gg.RUKUN No 46-C MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.BAJAK V Gg.RUKUN No 46-C MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.BAJAK V Gg.RUKUN No 46-C MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT Gg.SALAM No 21 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT Gg.SALAM No 21 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT Gg.SALAM No 21 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT Gg.SALAM No 21 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT Gg.SALAM No 21 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMAT No 125-C MEDAN 20219 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR VI No 20 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PENGILAR V No 12-A MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B LK VI MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B LK VI MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B LK VI MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 21-B MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR Gg.DEMANG No 31-B MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 31-D MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 31-D MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.TUAR No 31-D MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI No 108 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.PANGLIMA DENAI Gg.AMBAI No 4 MEDAN 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH KM 5 001 001 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO I Gg.BARU No 4 LK 4 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO I Gg.BARU No 4 LK 4 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO I Gg.BARU No 4 LK 4 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO I Gg.BARU No 4 LK 4 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 5 MEDAN 005 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.SELAMBO VI No 50 LK 4 MEDAN 004 004 20229 MEDAN AMPLAS
JL.GARU II-A Gg.TANJUNG BALAI NO MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.GARU II-A Gg.TANJUNG BALAI NO MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.GARU II-A Gg.TANJUNG BALAI NO MEDAN 20147 MEDAN AMPLAS
JL.SYUKUR BARAT No 10 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SYUKUR BARAT No 10 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SYUKUR BARAT No 10 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.SYUKUR BARAT No 10 MEDAN MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL.LUKAH No 11 MEDAN LK VI 006 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL TUAR NO 21 B 20229 MEDAN AMPLAS
JL SM RAJA KOMP MUHAMMADIYAH MEDAN AMPLAS
JL PERBATASAN NO 62 LK VI 20219 MEDAN AMPLAS
JL PERBATASAN NO 62 LK VI 20219 MEDAN AMPLAS
JL PERBATASAN NO 62 LK VI 20219 MEDAN AMPLAS
JL PERBATASAN NO 62 LK VI 20219 MEDAN AMPLAS
JL PERBATASAN NO 62 LK VI 20219 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI GG SESER 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL SESER LK I 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI NO 116 LK V 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI NO 116 LK V 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI NO 116 LK V 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI NO 116 LK V 20229 MEDAN AMPLAS
JL PANGLIMA DENAI NO 116 LK V 20229 MEDAN AMPLAS
 Kode Kode Nama
Kode Nama
Desa Faskes Faskes Nomor Telepon
Nama Desa Faskes Faskes Email
(diisi Dokter Dokter Peserta
Tk.I Tk.I
petugas) Gigi Gigi

16 17 18 19 20 21 22 23

HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
HARJOSARI I
SITI REJO II
SITI REJO II
SITI REJO II
SITI REJO II
SITI REJO II
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
SITI REJO III
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
 AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
HARJOSARI I
SITIREJO II
SITIREJO II
SITIREJO II
SITIREJO II
SITIREJO II
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
AMPLAS
 Kewarga
Kelas
Status Negaraa
Rawat Asuransi Lainnya
n
TMT
1=Tetap, Kerja Gaji Pokok + Tunj.
NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, Aktif) No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

24 25 26 27 28 29 30 31 32

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 No. No
NPWP Passport

33 34