FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Status Kelas Rawat Kewarga

Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin Negaraan Asuransi Lainnya

Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Kode Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +

No Kartu BPJS Jenis 0=TD Kode Kode Desa Kode Nama Faskes TMT Kerja No
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP Passport
Kesehatan Mutasi Pos (diisi petugas) Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi
1=B, (Kary. Aktif) Nama
Mutasi (diisi petugas) Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, No. Kartu Asuransi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Asuransi
2=K, 4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA
4 = Anak
3=C Pensiun
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 0002697798339 1 1-Dec-20 3603162812180010 3202061908780002 Arman 1 Sukabumi 19-Aug-78 1 2 Kp Gurudug 003 002 Sepatan Mekar Jaya 1
2 0000500587661 1 1-Dec-20 3271012501170007 3271015508970006 SITI MUHINI 3 Bogor 15-Aug-97 2 2 Kp Situ Beureum 004 001 Kota Bogor Selatan Kota Bogor
3- 1 1-Dec-20 3271012501170007 3271014804170003 Nayla Nur Asyifa 4 Bogor 8-Apr-17 2 1 Kp Situ Beureum 004 001 Kota Bogor Selatan Kota Bogor
4
No. Kolom Tipe Data Keterangan
1 Nomor Urut varchar(4) Mandatory
2 Nomor Kartu BPJS Kesehatan varchar(13) Mandatory
1: Identitas; 2: Domisili; 3: Faskes; 4: Pekerjaan;
3 Jenis Mutasi varchar(2) Mandatory
5: Asuransi; 6: Passport; 7: Peserta Non Aktif
4 Tgl Berlaku Mutasi date (dd/mm/yyyy) Mandatory
5 No. Kartu Keluarga varchar(35) Mandatory Satu Keluarga Diisi No. Kartu Keluarga Yang Sama 2
6 Nomor Induk Kependudukan varchar(16) Mandatory 1
7 Nama Lengkap varchar(100) Mandatory 1
8 Kode Hubungan Keluarga char(2) Mandatory 1: Peserta; 2: Suami; 3: Istri; 4: Anak; 5: Tambahan 1
9 Tempat Lahir varchar(80) Mandatory 1
10 Tanggal Lahir date (dd/mm/yyyy) Mandatory 1
11 Jenis Kelamin smallint Mandatory 1 : Laki-laki; 2: Perempuan 1
12 Kode Status Kawin smallint Mandatory 0: Tidak Terdefinisi; 1: Belum Kawin; 2: Kawin;3: Cerai 1
13 Alamat char(100) Mandatory 2
14 RT char(3) Mandatory 2
15 RW char(3) Mandatory 2
16 Kode Pos char(5) Mandatory 2
17 Kode Kecamatan Optional 2
18 Nama Kecamatan Optional 2
19 Kode Desa varchar(5) Mandatory Diambil dari Referensi Desa 2
20 Nama Desa Optional 2
21 Kode Faskes I char(8) Mandatory Diambil dari Referensi Faskes 3
22 Nama Faskes I Optional 3
23 Kode Faskes I Gigi varchar(8) Optional Diambil dari Referensi Faskes 3
24 Nama Faskes I Gigi Optional 3
25 Nomor HP char(20) Optional 1
26 Alamat Email varchar(100) Optional 1
27 Nomer Induk Pegawai varchar(20) Mandatory Satu Keluarga Diisi Nomer Induk Pegawai Yang Sama 4
28 Jabatan varchar(100) Optional 4
29 Status Pegawai smallint Optional 1:Tetap; 2:Kontrak; 3:Paruh waktu 4:Penerima Pensiun 4
30 Kode Kelas Rawat char(2) Mandatory 1:Kelas I; 2:Kelas II; 3:Kelas III 4
31 Tanggal Perubahan Informasi Kepegawaian (Status,Jabatan,Gaji) date (dd/mm/yyyy) Mandatory 4
32 Gaji decimal(18, 0) Mandatory Satu Keluarga Diisi Gaji Yang Sama 4
33 Kewarganegaraan char(3) Mandatory 1:WNI; 2:WNA 1
34 Nomor Kartu Asuransi varchar(30) Mandatory 5
35 Kode Asurasi char(2) Mandatory Diambil dari Referensi Asuransi 5
36 NPWP char(33) Optional 1
37 Nomor Paspor varchar(33) Optional 6