FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin
Ke1amin
1 =P 1=BK Kode Nama
TANGGAL Efektif Kode Nama Kode Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
No No. BPJS JENIS MUTASI No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 =S 2=K Alamat Tempat Tinggal RT RW KODE POS Nama Desa Faskes Faskes Email NPP Jabatan
Mutasi 1=Pria Kecamatan Kecamatan Desa Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
3 =I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=CH Tk.I Tk.I
2=Wanita
4 =A 4=CM
5 =T 5=TDK TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
(NO BPJS PEKERJA) PENAMBAHAN PESERTA (WNA)

(NO BPJS PEKERJA/ KARYAWAN) PENAMBAHAN PESERTA (WNI) DATA PEKERJA WNI 1

(NO BPJS PEKERJA/ KARYAWAN) TAMBAH KELUARGA/ NO BPJS YBS DATA KELUARGA YANG DITAMBAHKAN

(NO BPJS YBS) UPDATE IDENTITAS = NO KK, NIK, NAMA, STATUS KAWIN

(NO BPJS YBS) UPDATE IDENTITAS = DOMISILI

(NO BPJS YBS) CERAI

(NO BPJS YBS) AKTIVASI ANAK USIA >21 THN

(NO BPJS YBS) UPDATE PEKERJAAN (NPP)

 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya
1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. No
2=Kontrak 1=Kelas I (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) NPWP Passport
1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II No. Polis
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
29 30 31 32 33 34 35 36 37
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No. BPJS Jenis Mutasi

1 2 3

KETERANGAN :
1. NOMOR BPJS KESEHATAN DIISI JIKA SEBELUMNYA PERNAH TERDAFTAR SBG PESERTA JKN-KIS
2. SERTAKAN DOKUMEN PENDUKUNG
 HUBKEL Tgl Lahir

1=P
Tanggal Efektif
No. KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S
Mutasi
3=I Tempat Lahir
4=A
5=T
4 5 6 7 8 9

R SBG PESERTA JKN-KIS

 Jenis
Tgl Lahir Status Kawin
Ke1amin
1=BK
2=K Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode POS
1=Pria
dd/mm/yyyy 3=CH
2=Wanita
4=CM
5=TDK TAU
10 11 12 13 14 15 16
 Kode Nama
Kode Nama Kode Kode Faskes
Nama Desa Faskes Faskes
Kecamatan Kecamatan Desa Dokter Gigi
Tk.I Tk.I

17 18 19 20 21 22 23
 Status Kelas Rawat

1=Tetap,
Nama Faskes Nomor Telepon
Email NPP Jabatan 2=Kontrak 1=Kelas I
Dokter Gigi Peserta
3=Paruh waktu 2=Kelas II
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga
Asuransi Lainnya
Negaraan
TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. No
(Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama NPWP Passport
No. Polis
2=WNA Asuransi

31 32 33 34 35 36 37
Nama Ibu
Kandung
(sesuai
KK)

38