FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin Status
Ke1amin

1=P 1=BK Kode Nama 1=Tetap,

TANGGAL Efektif Kode Nama Kode Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon
No No. BPJS JENIS MUTASI No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S 2=K Alamat Tempat Tinggal RT RW KODE POS Nama Desa Faskes Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak
Mutasi 1=Pria Kecamatan Kecamatan Desa Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=CH Tk.I Tk.I 3=Paruh waktu
2=Wanita
4=A 4=CM 4=Penerima
5=T 5=TDK TAU Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

(NO BPJS YBS) PENAMBAHAN PESERTA (WNA)

(NO BPJS YBS) PENAMBAHAN PESERTA (WNI)

(NO BPJS PESERTA/ KARYAWAN) 99 (TAMBAH KELUARGA/ NO BPJS YBS) DATA KELUARGA YANG DITAMBAHKAN

(NO BPJS YBS) 1 (UPDATE IDENTITAS)

(NO BPJS YBS) 2 (UPDATE DOMISILI)

(NO BPJS YBS) 3 (PERUBAHAN FASKES)

(NO BPJS YBS) CERAI

(NO BPJS YBS) AKTIVASI ANAK USIA >21 THN

(NO BPJS YBS) UPDATE PEKERJAAN (NPP)

 Kewarga
Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No. No

1=Kelas I (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) NPWP Passport
1=WNI, Nama
2=Kelas II No. Polis
2=WNA Asuransi
3=Kelas III

30 31 32 33 34 35 36 37
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA A3
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN HADEED STEEL INDONESIA
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin
Ke1amin

TANGGAL Efektif 1=P 1=BK Kode Faskes

No No. BPJS JENIS MUTASI No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=S 2=K Alamat Tempat Tinggal RT RW KODE POS Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
Mutasi 1=Pria Tk.I
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 3=CH
2=Wanita
4=A 4=CM
5=T 5=TDK TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 0003069364926 TAMBAH KELUARGA 3278070308100012 3278074611930003 MELISA 3 TASIKMALAYA 11/6/1993 2 2 NYEMPLONG 003 007 46196 TAMANSARI SETIAWARGI 10292901
1 0003069364926 TAMBAH KELUARGA 3278070308100012 3278076809130002 SAHWA PUTRI AMELIA 4 TASIKMALAYA 9/28/2013 2 1 NYEMPLONG 003 007 46196 TAMANSARI SETIAWARGI 10292901
1 0003069364926 TAMBAH KELUARGA 3278070308100012 3278076009180004 AQILA SALSABILA 4 TASIKMALAYA 9/20/2018 2 1 NYEMPLONG 003 007 46196 TAMANSARI SETIAWARGI 10292901
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Faskes Nomor Telepon 1=Tetap, TMT Kerja Gaji Pokok + Tunj. No
Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Email NPP Jabatan 2=Kontrak 1=Kelas I No. NPWP
Dokter Gigi Peserta (Kary. Aktif) Tetap (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II No. Polis
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

TAMANSARI 085289388198
TAMANSARI 085289388198
TAMANSARI 085289388198