Anda di halaman 1dari 6

FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

PISAT

1=
Peserta
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=
Suami
3 = Istri
4 = Anak
5=
Tambaha
n

1 2 3 4 5
1 6471052809120067 6471056008880001 ARKAS MARSIDAH AGUSTINI 1
Jenis Status
Tgl Lahir
Kelamin Kawin

Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos
0=TD
1=L 1=B,
Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P 2=K,
3=C

6 7 8 9 10 11 12 13
TARAKAN 20/08/1988 2 2 JL.LETJEND S.PARMAN 23 76125
Kode Nama
Kode Kode Nama
Kode Faskes Faskes
Kecamata Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Faskes
Desa Dokter Dokter
n Tk.I Tk.I Gigi Gigi

14 15 16 17 18 19 20 21
BALIKPAPAN TENGAH
Status

Nomor Telepon 1=Tetap,


Email NPP Jabatan 2=Kontra
Peserta
k,
3=Paruh
waktu
4=Peneri
ma
Pensiun

22 23 24 25 26
85247360711 Arkasyadikamila@gmail.com STAF BIDDOKKES POLDA KALTIM 1
Kewarg
Kelas a
Rawat Negaraa
n Asuransi Lainnya

Gaji Pokok
TMT Kerja (Kary. + Tunj. No
No. NPWP
1=Kelas I, Aktif) Tetap (Kary. Passport
2=Kelas Aktif)
1=WNI, Nama
II, No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
3=Kelas
III

27 28 29 30 31 32 33 34
2 01 FEBRUARI 2019 1.753.000 1 68.328.822.9-721.001
Bayi Baru
Lahir
(0=
Bukan
Bayi Baru
Lahir,
1 = Bayi
Baru
Lahir )

35

Anda mungkin juga menyukai