FORM MIGRASI PESERTA :

JENIS PESERTA :
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN :
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN :
TANGGAl REGISTRASI :
NOMOR PKS :
KODE PKS :
MASA BERLAKU :
KODE TANGGUNGAN :
KODE KC :
KODE DATI2 :

Jenis
PISA Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin

1=P Kode
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=BK, 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa
2=S Kecamatan
Tempat Lahir mm/dd/yyyy 1=L 2=P 3=CH, 4=CM
3=I
5 = TDK TAU
4=A

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

Kode Faskes Nama Kode Faskes Nama Faskes Nomor Gaji / No.
Email NPP Jabatan 1=Tetap, TMT Kerja
Tk.I Faskes Tk.I Dokter Gigi Dokter Gigi Telepon 2=Kontrak,
1=Kelas I, Pensiunan 1=WNI, Nama NPWP No Passport
2=Kelas II, No. Polis Asuransi
3=Paruh 2=WNA
3=Kelas III
waktu

18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
KDPROP KDKEC NMKEC KDDESA
14 2681 WARU 2681 95883
14 2992 TAMBAKSARI 2992 71983
14 2998 SUKOMANUNGGAL 2998 72075
14 3000 ASEMROWO 3000 72076
14 2992 TAMBAKSARI 2992 2992
14 2839 NGIMBANG 2839 62513
14 2999 KREMBANGAN 2999 72018
25 5378 WAJO 5378 32626
NMDESA KDDATI2 NMDATI2
TAMBAKSUMUR 2681 195 KAB. SIDOARJO
PLOSO 2992 217 KOTA SURABAYA
SIMOMULYO 2998 217 KOTA SURABAYA
ASEM ROWO 3000 217 KOTA SURABAYA
DESA LAINNYA 2992 217 KOTA SURABAYA
LAMONGREJO 2839 204 KAB. LAMONGAN
DUPAK 2999 217 KOTA SURABAYA
MELAYU BARU 5378 352 KOTA MAKASSAR
nmppk kdppk
KLINIK MITRA SEHAT 0217U003 Jl. Raya Menganti No.411
Dr. Trimurti 0217U011 Jl. Jarak No.147
Dr. Nur Hasanah 0217U015 Jl. Donowati II/22
KLINIK MEDICO SIER 0217U017 Jl. Rungkut Industri Raya 10A
KLINIK OPTIMA 0217U021 Jl. Raya Rungkut Mapan FA-7
PBDS Jemursari Empat 0217U026 Jl. Jemursari Raya N0.4
KLINIK CnC 0217U028 Jl. Pacuan kuda No.27
MUHAMMAD NOOR DIANSYAH, dr 0217U036 GUNUNG SARI III/ 187 F
MUKI ENDAH RAHAJU 0217U037 JL. MANYAR KERTOADI (RSU HAJI)
SATRIYO DWI SURYANTORO, dr 0217U039 JL. PACAR KELING NO.18
SULANTONO, dr 0217U040 JL. KEDUNG ASEM NO. 60
SOEDARTANTO, DR 1301U001 JL. TELUK BONE NO.36
MAULIDA JUNIAR, dr 1301U007 JL. TENGGILIS UTARA I / 9
YAYA NURTJAHJO, dr 1301U008 JL. MULYOSARI TIMUR NO.115
ADI PRAMONO, dr 1301U016 JL. KALIANYAR NO. 51
SABIRUN AS., dr, MS. 1301U020 JL. WISMA MENANGGAL I / 15
HOEDIJANTO, dr 1301U027 JL. BANYU URIP NO.278
ALBERTUS HARTANTO, dr 1301U034 JL. DARMO NO.2-5
ZULKARNAEN RINALDY, DR 1301U055 JL. KEDUNG ASEM 60 RUNGKUT
SUDJARI, dr 1301U056 JL. KALIDAMI NO.2
SRI HAWATI, dr 1301U059 JL. BANYU URIP KIDUL VI/4
SLAMET SANTOSO, dr 1301U060 JL. KENDANGSARI BLOK J NO.7
DINA MARIANI, dr 1301U061 JL. KRUKAH UTARA NO.64
ROESLINA HERAWATI, dr 1301U063 JL. MANYAR JAYA B-236
AYU RUSTIKAWATI, dr 1301U065 JL. NGAGEL TIRTO II/70
HUNAINAH, dr 1301U066 JL. KESATRIAN BARU NO.178
TATIN CAHYANDARI, dr 1301U067 JL.GUNUNGSARI INDAH BLOK AA/13
HILMAN SIREGAR, dr 1301U068 JL. KENJERAN 311
ANANG PRAJITNO, dr 1301U069 JL. RAYA JURANG KUPING NO.10
NURUL HIDAYAH, dr 1301U072 JL JAKARTA NOMOR 09
SJAMSUL AWAL LAHADJI, DR 1301U085 JL. KARANGMENJANGAN 72
RAHJOE POERBANTI DR 1301U090 JL. MANUKAN TAMA B-5
MEDICAL CENTRE ITS 1301U092 JL ARIEF RAHMAN HAKIM
MOROKREMBANGAN 2170105 TAMBAK ASRI XIII/7
TAMBAK WEDI 2170106 JL TAMBAK WEDI
BULAK BANTENG 2170107 JL BULAK BANTENG LOR I NO 27
KALIJUDAN 2170108 JL KALIJUDAN 123
SIWALAN KERTO 2170004 Jl. Siwalankerto no. 134
BALAS KLUMPRIK 2170005 JL. Raya Balaskrumpik
KEPUTIH 2170006 JL. KEPUTIH TEGAL NO. 1
BANGKINGAN 2170007 JL. RAYA BANGKINGAN 2/2
MADE 2170008 JL.RAYA MADE
POLI DENKES SBY 2170009 JL. KSATRIAN
POLI KODAM V / BRW 2170010 JL. R. WIJAYA
POLKES 05.09.04 SBY UTARA 2170011 JL. JAKARTA
TONKES 500 / R 2170012 JL. GAJAH MADA
TONKES 516 / CY 2170013 JL. KESATRIAN 17 SURABAYA
POLI RS SOEMITRO LND MULY 2170014 JL. SERAYU NO.17
POLI LANUD MULYONO 2170015 LANUD MULYONO SURABAYA
SATKES PUSDIKHANUDNAS 2170016 LANUD MULYONO SURABAYA
DIT POLAIR JATIM 2170017 JL INTAN 1 TANJUNG PERAK
POLRES PELABUHAN TJ PERAK 2170018 JL. KALIANGET 1
SAT BRIMOBDA JATIM 2170020 JL. BHAYANGKARA 74 TAMAN
Satkes Gartap III / Surabaya 2170021 Jl. Ngemplak 2 - 4 Surabaya
UPN Veteran Surabaya 2170022 Jl. Rungkut Madya
DISKES LANTAMAL V 2170023 Jl. Laksda M. Nazir No. 56
DISKES KOARMATIM 2170024 Jl. Pati Unus Ujung
SATKES KOBANGDIKAL 2170025 Jl. Bumi Moro Krembangan
SATKES AAL 2170026 Jl. Bumi Moro Krembangan
SATKES GUNUNG SARI 2170027 Jl. Golf Komplek Gunung Sari
RSBHY. MOH.DAHLAN 2170028 JL. SRITI NO. 2 SURABAYA
SATKES MERTOJOSO 2170029 JL. ACHMAD YANI 116
PEGIRIAN 13010101 JL. KARANG TEMBOK NO.39
WONOKUSUMO 13010102 JL.WONOKUSUMO TENGAH 55
SIDOTOPO 13010103 JL.SUMBO II NO 60
PERAK TIMUR 13010201 JL.JAKARTA NO 9
TANJUNGSARI 13010301 JL. RAYA TANJUNGSARI 116
MANUKAN KULON 13010302 JL.MANUKAN DALAM 1/ NO 18
SIMOMULYO 13010303 JL.GUMUK BOGOH VI/ NO 1
ASEMROWO 13010304 JL.ASEM RAYA 08
BALONGSARI 13010305 JL.BALONGSARI TAMA NO 1
SEMEMI 13010401 JL. RAYA KEDUNG,BENOWO
BENOWO 13010402 JL. RAYA BENOWO
KREMBANGAN SEL 13010501 JL.PESAPEN SELATAN 70
DUPAK 13010502 JL.DUPAK BANGUNREJO POLI 06
TEMBOK DUKUH 13010601 JL.KALIBUTUH 26
GUNDIH 13010602 JL.MARGODADI 36-38
TAMBAKREJO 13010701 JL.NGAGLIK NO 87
SIMOLAWANG 13010702 JL.SIMOLAWANG II BARAT 45
RANGKAH 13010801 RANGKAH VII/94
PACARKELING 13010802 JL.JOLOTUNDO BARU III/16
GADING 13010803 JL.KAPASARI LOR II / 01
PUCANG SEWU 13010901 JL.PUCANG ANOM TIMUR 72
MOJO 13010902 JL. MOJO KLANGGRU Wtn II/11
KALIRUNGKUT 13011001 JL.RUNGKUT PUSKESMAS 01
TENGGILIS 13011002 JL.RUNGKUT MEJOYO SEL IV/P-48
GUNUNG ANYAR 13011003 JL.GUNUNG ANYAR TIMUR 70
MEDOKAN AYU 13011004 JL.MEDOKAN ASRI UTARA IV/31
MENUR 13011101 JL.MANYAR REJO I / 35
MULYOREJO 13011102 JL.MULYOREJO UTARA BLK 201
KLAMPISNGASEM 13011103 JL.ARIF RAHMAN HAKIM 99-B
TNH KLKEDINDING 13011201 JL.KEDUNG COWEK 226
SIDOTOPO WETAN 13011202 JL.RANDU 102
KENJERAN 13011203 JL. TAMBAK DERES NO 2 KENJERAN
JAGIR 13011301 JL.BENDULMERISI 1
WONOKROMO 13011302 JL.KARANGREJO VI / 04
NGAGELREJO 13011303 JL.NGAGEL DADI III/17
PENELEH 13011401 JL.MAKAM PENELEH 35
KETABANG 13011402 JL.TAMAN SURYA 01
KEDUNGDORO 13011501 JL.KALIASIN Gg POMPA 79-81
DR. SOETOMO 13011502 JL.KUPANG SEGUNTING II / 22
SAWAHAN 13011601 JL.ARJUNA NO.119
PUTAT JAYA 13011602 JL.KUPANG GUNUNG V RAYA 16
BANYU URIP 13011603 JL.BANYU URIP KIDUL 6 / 8
PAKIS 13011604 JL. MAKAM KEMBANG KUNING NO 6
GAYUNGAN 13011701 JL.GAYUNGSARI BARAT 124
JEMURSARI 13011702 JL.JEMURSARI SELATAN 4 / 5
KEBONSARI 13011703 JL.KEBONSARI MANUNGGAL 30
SIDOSERMO 13011704 SIDOSERMO Gg DAMRI No. 51
KEDURUS 13011801 JL. RAYA MASTRIP 46
DUKUH KUPANG 13011802 JL.DUKUH KUPANG 25 / 48
WIYUNG 13011803 JL. MENGANTI WIYUNG PASAR 20
JERUK 13011901 JL. RAYA MENGANTI JERUK NO.277
LIDAH KULON 13011902 JL.RAYA MENGANTI LIDAH KULON 5
LONTAR 13011903 JL LONTAR NO. 26
POLRESTABES SURABAYA 2170019 JL. RAJAWALI 43
KLINIK NAYAKA HUSADA 42 (JST) 0217B003 JL. KALIRUNGKUT 52
BP KLINURANI JAYA 83 (JST) 0217B004 KYAI ABDUL KARIM NO 17
BP WIDYA MANDIRI II (JST) 0217B005 BAGONG GINAYAN I/2A
BP KLINIK KEBANGKITAN (JST) 0217B006 MANUKAN MADYA 141
BP JAMSOSTEK 102 (JST) 0217B007 JL DEMAK NO. 375
BP KLINIK NAYAKA HUSADA 03 0217B008 JL ASEMROWOKALI NO. 01
BP BP SARTIKA JAMSOSTEK 77 0217B009 JL. KEBONSARI V/36 SURABAYA
BP KLINIK NAYAKA HUSADA 42 0217B010 JL. KALIRUNGKUT NO.52
BP KARYA MEDIKA 111 (JST) 0217B011 BUKIT CITRA KLAKAH REJO I/20
BP SURYA GIRI JAYA 122 (JST) 0217B012 JL. KENJERAN 189 SURABAYA
BP DYNAYLA UTAMA 84 (JST) 0217B013 JL. SIMOPOMAHAN III/14
BP KLINIK NURANIJAYA 121 (JST) 0217B014 JL. PUTRO AGUNG WETAN 58N
BP KLK KARYA MEDIKA 104 (JST) 0217B015 JL. BANYU URIP NO.302
BP JAMSOSTEK SARTIKA 44 (JST) 0217B016 JL. MASTRIP 728
BP BP SARTIKA 36 (JST) 0217B017 JL. BRATANG BINANGUN VI/47
BP SARTIKA 59 (JST) 0217B018 JL. MANIKAN TENGAH 9K/10
BP DINAYLA UTAMA 105 (JST) 0217B019 RAYA BIBIS NO. 36
BP JAMSOSTEK 14 (JST) 0217B020 NGAGEL JAYA SELATAN NO 135
KLINIK DINAYLA UTAMA 81 (JST) 0217B021 JL. MARGOREJO BARU 32
BP DINAYLA UTAMA 79 (JST) 0217B022 SIMOREJOSARI B/54
BP KLK NAYAKA HUSADA 01 (JST) 0217B023 JL. CENDRAWASIH NO 28-B
BP KLK KARYA MEDIKA 41 (JST) 0217B024 JL. NGAGLIK NO. 47
BP WIDYA MANDIRI I (JST) 0217B025 JL. KALI RUNGKUT 27 D
BP ANUGRAH KARYA MEDIKA (JST) 0217B026 JL. GUNUNGSARI NO 199 H
BP BP RAJAWALI (JST) 0217B027 JL. KREMBANGAN BARAT 26 D
BP KLINIK ALAMANDA (JST) 0217B028 JL DINOYO 20/II
BP BP JAMSOSTEK 93 (JST) 0217B029 JL. PERAK TIMUR 564 - C3
BP KLINIK PRATAMA 65 (JST) 0217B030 JL. GUBENG KERTAJAYA 11/34
BP WISMA HUSADA (JST) 0217B031 JL. DUKUH SETRO VII A/KAV 2
BP KLINIK INDOSEHAT 2003 (JST) 0217B032 WONOSARI LOR 101 RUKO AMIRA A2
BP KLINIK UTAMA HEALTHY (JST) 0217B033 JL. NGAGEL TIRTO 25-27
BP NAYAKA HUSADA 07 (JST) 0217B034 JL. TANDES ASRI NO.64
BP KLKNAYAKA HUSADA 02 (JST) 0217B035 MASTRIP NO 150
BP KLINIK NURANI JAYA 66 (JST) 0217B036 KUTISARI SELATAN II/4
BP KLK NAYAKA HUSADA 05 (JST) 0217B037 PANDEGILING NO. 117-A
BP RB. YAYUK ISMAIL (JST) 0217B038 WISMA INDAH A16 RY PANDUGO 203
BP WIDYA MANDIRI III (JST) 0217B039 MENANGGAL III/28
BP KLINIK PUTRI RAHAYU (JST) 0217B040 MASTRIP IX/09
BP NURANI JAYA 37 (JST) 0217B041 KENDANG SARI III/20
BP BP. TANJUNG SADARI 0217B042 JL. tANJUNGSADARI NO 57
BP BP INDRAGIRI 0217B043 JL. INDRAGIRI NO 3
BP KLINIK PRATAMA GUNUNGSARI 0217B044 JL. GOLF NO 1 NO 1A
BP POLIKLINIK POLRESTABES 0217B045 JL. RAJAWALI 43 SURABAYA
BP BP.TRIAN SUTEDI 0217B046 JL. KSATRIAN MARINIR SUTEDI
BP BP TRIAN HARUN 0217B047 JL TELUK BAYUR NO.62
BP BP TRIAN USMAN 0217B048 JL. OPAK NO. 9
BP AT TAUFIQ (JST) 0217B049 RUNGKUT MENANGGAL 1/9
BP KESEJAHTERAAN BP 11 (JST) 0217B050 RAYA RUNGKUT MAPAN UTARA AA 17
BP BP TRIAN SUPRAPTONO 0217B051 JL. SEMARUNG UJUNG SURABAYA
BP MEDIS AMBENGAN (JST) 0217B052 JL. AMBENGAN 35
BP KESAYANGAN BP 13 (JST) 0217B053 RUNGKUT ASRI UTARA 4/10
BP BP. TRIAN SUROTO II 0217B054 JL. STASIUN BENTENG
BP PRATAMA GUBENG 0217B055 INDRAKILA NO. 2A
BP BP. UJUNG SELATAN 0217B056 RAYA HANG TUAH KOLAT ARMATIM
BP BP. UJUNG UTARA 0217B057 MARKAS KOMANDO
BP BK. KENJERAN 0217B059 WIRATNO 55
BP BP. AMPEL 0217B060 JL. HANG TUAH SURABAYA
BP BP. WONOSARI 0217B061 WONOSARI-UJUNG
BP BP. PUSDIKMAR 0217B062 JL. GUNUNGSARI GOLF 1
BP SATKES KOBANGDIKAL 0217B064 MOROKREMBANGAN
BP BP. KODIKOPSLA 0217B065 MOROKREMBANGAN SURABAYA
BP RSB TK. IV M. DAHLAN 0217B066 JL. SRITI NO. 2
BP POLIKLINIK BRAWIJAYA 0217B067 JL KESATRIAN 17 A
POLIKLINIK BIDDOKKES A. YANI 0217B070 A YANI
BP RUMKITAL DRG. NAINGGOLAN 0217B072 BUMI MORO KREMBANGAN SURABAYA
BP KLINIK DASA MEDIKA 0217B073 JL. DIPONEGORO
nmppk kdppk
0217G002 KLINIK MITRA SEHAT Jl. Raya Menganti No.411
0217G003 DRG. ENDANG WAHYU HARTININGSIH Jl. TAMAN PONDOK INDAH B 11
0217G004 DRG. BETADION Jl. Ketintang Madya II/1
0217G006 KLINIK MEDICO SIER Jl. Rungkut Industri Raya 10A
0217G007 PBDS Jemursari Empat Jl. Jemursari Raya N0.4
1301G008 HIDAYATI WARDANI, drg JL. NGINDEN SEMOLO NO. 20
1301G027 RIA SRIJANTI, DRG JL.TENGGILIS MEJOYO SLT III 36
1301G029 DUDIK WINARKO DRG JL. DUKUH KUPANG TIMUR VI/26
1301G031 FREDY MARDIYANTORO DRG JL. RAYA JURANG KUPING 10