FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA MAEMUNA

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN SD INPRES SUNGGUMINASA 1
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISA Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif Nama Faskes Tk.I (Jika sudah memilih
No Kartu BPJS Jenis P:Pesert Kode Nama Kode Faskes Kode Faskes Dokter
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap NIP NO SK TGL SK 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Desa Nama Desa Puskesmas/Klinik tidak perlu isi
Kesehatan Mutasi I:Istri Kecamatan Kecamatan Tk.I Gigi
Mutasi Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, KOLOM 27)
S:Suami
3=C
A:Anak

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 Kelas Kewarga
Status
Rawat Negaraan Asuransi Lainnya

Nama Faskes Dokter Nomor Telepon 1=Tetap, TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap (Kary. No
Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, No. NPWP
Gigi Peserta Aktif) Aktif) 1=WNI, Nama Passport
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Polis
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

27 28 29 30 31 31 33 31 34 36 36 37 38 39