Jenis Status

Kode HubKel Tgl Lahir

Kelamin Kawin

1 = Peserta Nomor
No Kartu BPJS Kesehatan Kode Nama Nama Faskes Nama Faskes
No NIK (Nomor Induk Kependudukan) No Kartu Keluarga Nama Satuan Kerja/OPD NIP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Desa Telepon Email NO SK
(jika sudah punya) Pos Kecamatan Tk.I Dokter Gigi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Peserta
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24
Jabatan Gaji Pokok Tunjangan

25 26 27
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA INTI

No Kartu BPJS
No Kesehatan (jika kode mutasi NIK (Nomor Induk Kependudukan)
sudah punya)

1 2 3
1 99 3514067012170005
No Kartu Keluarga Nama Satuan Kerja/OPD NIP

4 5 6
3514060403080113
 Jenis
Kode HubKel Tgl Lahir Kelami
n

Nama Lengkap 1 = Peserta

2 = Suami
1=L
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
2=P
4 = Anak
5 = Tambahan

7 8 9 10 11
DIVA ROSALIA ISTIQOMAH 4 Pasuruan 30 /12 /2017 0
Status
Kawin

Alamat Tempat Tinggal RT RW

1=B,
2=K,
3=C

12 13 14 15
1 Dusun Krajan 01 01
 Nama
Nomor
Kode Nama Faskes
Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon
Pos Kecamatan Dokter
Peserta
Gigi

16 18 19 20 21 22
67172 Kejayan Ambal - Ambil Tk.I
Email NO SK Jabatan Gaji Pokok Tunjangan

23 24 25 26 27
Penambahan anggota keluarga inti dikirimkan bersama scan KK atau surat nikah jika belum satu KK
Mutasi Identitas (NIK, KK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, domisili) akan diproses sesuai inquery data dukcapil
 Kode Mutasi 99
ai inquery data dukcapil Kode Mutasi 1