Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 5 6231056751089681825

    Diunggah oleh

    Ernia Widhi Kusuma
    19 tayangan10 halaman
    Dokumen tersebut berisi format pengisian data peserta program jaminan kesehatan nasional yang mencakup informasi identitas diri seperti NIK, nomor kartu keluarga, nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, dan informasi terkait faskes rujukan. Terdapat penjelasan singkat mengenai penambahan anggota keluarga dan mutasi identitas yang akan diproses berdasarkan data otoritatif dukcapil.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    5_6231056751089681825 (1)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Dokumen tersebut berisi format pengisian data peserta program jaminan kesehatan nasional yang mencakup informasi identitas diri seperti NIK, nomor kartu keluarga, nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, dan informasi terkait faskes rujukan. Terdapat penjelasan singkat mengenai penambahan anggota keluarga dan mutasi identitas yang akan diproses berdasarkan data otoritatif dukcapil.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    19 tayangan10 halaman

    5 6231056751089681825

    Diunggah oleh

    Ernia Widhi Kusuma
    Dokumen tersebut berisi format pengisian data peserta program jaminan kesehatan nasional yang mencakup informasi identitas diri seperti NIK, nomor kartu keluarga, nama lengkap, tanggal lahir, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, dan informasi terkait faskes rujukan. Terdapat penjelasan singkat mengenai penambahan anggota keluarga dan mutasi identitas yang akan diproses berdasarkan data otoritatif dukcapil.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 10

    Jenis Status

    Kode HubKel Tgl Lahir


    Kelamin Kawin

    1 = Peserta Nomor
    No Kartu BPJS Kesehatan Kode Nama Nama Faskes Nama Faskes
    No NIK (Nomor Induk Kependudukan) No Kartu Keluarga Nama Satuan Kerja/OPD NIP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Desa Telepon Email NO SK
    (jika sudah punya) Pos Kecamatan Tk.I Dokter Gigi
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K, Peserta
    4 = Anak 3=C
    5 = Tambahan

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 19 20 21 22 23 24
    Jabatan Gaji Pokok Tunjangan

    25 26 27
    CONTOH PENGISIAN KODE MUTASI 99

    No Kartu BPJS
    No Kesehatan (jika kode mutasi NIK (Nomor Induk Kependudukan)
    sudah punya)

    1 2 3
    1 0001127832996 99 3603123456780799
    2 0001127832996 99 3603123456780799
    3 0001127832996 99 3603185632560799
    4 0001127832996 99 3603123456780799
    1 0001885487995 99 3674072705120899
    2 0001885494159 99 3674072705120899
    3 0001885487995 99 3674072705120899
    4 0001885487995 99 3674072705120899
    No Kartu Keluarga Nama Satuan Kerja/OPD NIP

    4 5 6
    3603123456780799 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3603123456780799 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3603185632560799 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3603123456780799 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3674072705120899 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3674072705120899 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3674072705120899 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    3674072705120899 Dinas Pendidikan Kab pasuruan
    Jenis
    Kode HubKel Tgl Lahir Kelami
    n

    Nama Lengkap 1 = Peserta


    2 = Suami
    1=L
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy
    2=P
    4 = Anak
    5 = Tambahan

    7 8 9 10 11
    diana 1 TASIKMALAYA 6/17/1971 1
    suami 2 TASIKMALAYA 2/20/1993 2
    KHORI SINTAMELA 4 TASIKMALAYA 5/1/2000 2
    KHANA KHANARI 4 TASIKMALAYA 3/1/2003 2
    Dhini Anggraeni 1 Bandung 11/01/1981 1
    RODRINO SURYO MINDORO 2 Jakarta 10/02/1982 1
    Raakanza D R 4 Tangerang Selatan 01/07/2011 1
    REAGAN DEVANKA RAINANDORO 4 Tangerang Selatan 05/02/2015 1
    Status
    Kawin

    Alamat Tempat Tinggal RT RW


    1=B,
    2=K,
    3=C

    12 13 14 15
    2 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 02 03
    2 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 02 03
    2 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 02 03
    2 JL. PERINTIS KEMERDEKAAN 02 03
    2 Komp Puspitek Blok IIIA/23 RT.021/006 Muncul Setu Tang Sel 021 006
    2 Komp Puspitek Blok IIIA/23 RT.021/006 Muncul Setu Tang Sel 021 006
    2 Komp Puspitek Blok IIIA/23 RT.021/006 Muncul Setu Tang Sel 021 006
    2 Komp Puspitek Blok IIIA/23 RT.021/006 Muncul Setu Tang Sel 021 006
    Nama
    Nomor
    Kode Nama Faskes
    Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon
    Pos Kecamatan Dokter
    Peserta
    Gigi

    16 18 19 20 21 22
    15000 CIKOKOL CIKOKOL KLINIK SUKA SUKA
    15000 CIKOKOL CIKOKOL KLINIK SUKA SUKA
    15000 CIKOKOL CIKOKOL KLINIK SUKA SUKA
    15000 CIKOKOL CIKOKOL KLINIK SUKA SUKA
    15314 Setu Setu KLINIK SELARAS
    15314 Setu Setu KLINIK SELARAS
    15314 Setu Setu KLINIK SELARAS
    15314 Setu Setu KLINIK SELARAS
    Email NO SK Jabatan Gaji Pokok Tunjangan

    23 24 25 26 27
    Penambahan anggota keluarga inti dikirimkan bersama scan KK atau surat nikah jika belum satu KK
    Mutasi Identitas (NIK, KK, nama, tanggal lahir, jenis kelamin, domisili) akan diproses sesuai inquery data dukcapil
    Kode Mutasi 99
    ai inquery data dukcapil Kode Mutasi 1

    Anda mungkin juga menyukai