FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI PISAT arti diisi dengan
NOMOR PKS P PESERTA (KARYAWAN) 1
KODE PKS I istri dari karyawan 3
MASA BERLAKU S suami dari karyawan 2
KODE TANGGUNGAN A1 anak ke 1 4
KODE KC A2 anak ke 2 5
KODE DATI2 A3 anak ke 3 6

Status
PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin
Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K,
2=B,
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1371xxxxx 1371xxxxxxx Sanitu Simatopit 1 Padang 1/1/1965 2 1
Sikameinan 2 Padang 1/1/1960 1 1
Sikaraonk 4 Padang 5/2/1998 1 2
Siainyong 5 Padang 6/3/2002 2 2
Catatan :
1. Dasar pengisian adalah KK (Kartu Keluarga)
2. Untuk kolom yang berwarna merah di isi oleh petugas BPJS Kesehatan
3. No KK adalah Nomor Kartu Keluarga
4. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan
5. TMT Kerja : Terhitung Mulai Tanggal kerja karyawan di perusahaan
7. Faskes primer di isi dengan pilihan antara puskesmas / klinik / dokter praktek perorangan

Kode
Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Nomor Telepon Email
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi
Dokter Gigi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Komp. Batu Tongga 001 002 25392 Sipora Utara Tuapejat Klinik ABC 081267123456
Komp. Batu Tongga 001 002 25392 Sipora Utara Tuapejat Klinik ABC 081267123457
Komp. Batu Tongga 001 002 25392 Sipora Utara Tuapejat Klinik ABC 081267123458
Komp. Batu Tongga 001 002 25392 Sipora Utara Tuapejat Klinik ABC 081267123459
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
TMT Gaji Pokok ditambah No
NPP Jabatan 1=Tetap, 1=Kelas I, No. NPWP
Kerja Tunj. Tetap 1=WNI, Nama Passport
2=Kontrak, 2=Kelas II, No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
04255 Kepala Taek 2 2 Rp.4.725.000,- 1
- 2 1
- 2 1
- 2 1
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI PISAT arti diisi dengan
NOMOR PKS P PESERTA (KARYAWAN) 1
KODE PKS I istri dari karyawan 3
MASA BERLAKU S suami dari karyawan 2
KODE TANGGUNGAN A1 anak ke 1 4
KODE KC A2 anak ke 2 5
KODE DATI2 A3 anak ke 3 6

Status
PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin
Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K,
2=B,
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1

2
Catatan :
1. Dasar pengisian adalah KK (Kartu Keluarga)
2. Untuk kolom yang berwarna merah di isi oleh petugas BPJS Kesehatan
3. No KK adalah Nomor Kartu Keluarga
4. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan
5. TMT Kerja : Terhitung Mulai Tanggal kerja karyawan di perusahaan
7. Faskes primer di isi dengan pilihan antara puskesmas / klinik / dokter praktek perorangan

Kode
Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes Nomor
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Email NPP
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Telepon
Dokter Gigi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
TMT No
Jabatan 1=Tetap, 1=Kelas I, ditambah Tunj. No. NPWP
Kerja 1=WNI, Nama Passport
2=Kontrak, 2=Kelas II, Tetap No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI PISAT arti diisi dengan
NOMOR PKS P PESERTA (KARYAWAN) 1
KODE PKS I istri dari karyawan 3
MASA BERLAKU S suami dari karyawan 2
KODE TANGGUNGAN A1 anak ke 1 4
KODE KC A2 anak ke 2 5
KODE DATI2 A3 anak ke 3 6

Status
PISAT Tgl Lahir Jenis Kelamin
Kawin
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 1=K,
2=B,
P/I/S/A1..3 /T1..n Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
3=J,
4=D
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 1371xxxxx 1371xxxxxxx Ayu 1 Padang 1/1/1965 2 1
Budi 2 Padang 1/1/1960 1 1
Andre 4 Padang 5/2/1998 1 2
Dewi 5 Padang 6/3/2002 2 2

2 1371xxxx 1371xxxxxxx Rozak 1 Padang 5/6/1979 1 1

Diana 3 Padang 5/12/1983 2 1
Anggun 4 Padang 8/1/2002 2 2
Nadia 5 Padang 12/9/2005 2 2
Bobby 6 Padang 6/15/2008 1 2
Catatan :
1. Dasar pengisian adalah KK (Kartu Keluarga)
2. Untuk kolom yang berwarna merah di isi oleh petugas BPJS Kesehatan
3. No KK adalah Nomor Kartu Keluarga
4. NIK adalah Nomor Induk Kependudukan
5. TMT Kerja : Terhitung Mulai Tanggal kerja karyawan di perusahaan
7. Faskes primer di isi dengan pilihan antara puskesmas / klinik / dokter praktek perorangan

Kode
Kode Kode Kode Nama Faskes Nama Faskes Nomor
Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Email NPP
Pos Kecamatan Faskes Tk.I Tk.I Dokter Gigi Telepon
Dokter Gigi

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Komp. Budi Mulya 001 002 25131 Lubuk Kilangan Bandar Buat Klinik ABC 081267123456 04255
Komp. Budi Mulya 001 002 25131 Lubuk Kilangan Bandar Buat Klinik ABC
Komp. Budi Mulya 001 002 25131 Lubuk Kilangan Bandar Buat Klinik ABC
Komp. Budi Mulya 001 002 25131 Lubuk Kilangan Bandar Buat Klinik ABC

Jl. Nusa Indah II No. 153 003 001 21252 Padang Timur Sawahan Kilinik DEF 08136398765 06723
Jl. Nusa Indah II No. 153 003 001 21252 Padang Timur Sawahan Kilinik DEF
Jl. Nusa Indah II No. 153 003 001 21252 Padang Timur Sawahan Kilinik DEF
Jl. Nusa Indah II No. 153 003 001 21252 Padang Timur Sawahan Kilinik DEF
Jl. Nusa Indah II No. 153 003 001 21252 Padang Timur Sawahan Kilinik DEF
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
TMT No
Jabatan 1=Tetap, 1=Kelas I, ditambah Tunj. No. NPWP
Kerja 1=WNI, Nama Passport
2=Kontrak, 2=Kelas II, Tetap No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
4,725,000

1,615,000
No. Nama NRPH TEMPAT Lahir

1 IMELDA HAHOLONGAN 19861101 201001 2 001 BAKE

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
tanggal lahir no sk tanggal sk

01 Ja NuAri 1986 815/01/pk-ptt/bkd/I-2015 5-Jan-15