FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA A3

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN CV. SRK Foods

KODE VIRTUAL ACCOUNT 8988890002178246
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN 1
TANGGAl REGISTRASI 9/11/2016
NOMOR PKS 02178246
KODE PKS 2019120217824600000001
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN 3
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
Kode HubKel Tgl Lahir
Kelamin Kawin

No Kartu BPJS Jenis

Tgl Aktif 1 = Peserta Kode Kode Kode
Kode
Nama Faskes
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami 0=TD Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Faskes
Kesehatan peserta Mutasi Pos Kecamatan Faskes Tk.I Dokter Gigi
Mutasi Dokter Gigi
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan
1 2 3 (klik utk ket.) 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Asus:
Jenis Mutasi (kolom3) harus diisi dengan kode 1,2,3,4,5,6,7 dan 99
kode perubahan sebagai berikut :
UBAH IDENTITAS (KODE 1) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,,6,7,8,9,10,12)
UBAH DOMISILI (KODE 2) / / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,47,8,10,13,14,15,16,17,18
UBAH FASKES (KODE 3) / KOLOM YG WAJIB DIISI(1,2,3,4,7,8,10,21,22)
UBAH GAJI (KODE 4) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1,2,3,4,7,10,27.28.29.30.31.33.34)
UBAH ASURANSI (KODE 5) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1.2.3.4.7.8.10.34)
UBAH NO PASPORT (KODE 6) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1.2.3.4.7.8.10.37
NONAKTIF PESERTA (KODE 7) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1.2.3.4.7.8.10)
MUTASI PPU-PPU PESERTA (KODE 8) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1 SAMPAI DENGAN 22 DAN 27 SAMPAI DENGAN 33)
MUTASI PBPU-PPU PESERTA (KODE 9) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1 SAMPAI DENGAN 22 DAN 27 SAMPAI DENGAN 33)
AKTIF SAMPAI AKHIR BULAN (KODE 10) / KOLOM YG WAJIB DIISI (1 SAMPAI DENGAN 22 DAN 27 SAMPAI DENGAN
33)
PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA (KODE 99) / KOLOM YG WAJIB DIISI (KOLOM 2 DIISI DENGAN NO PESERTANYA,
KOL 3 DI ISI 99, 5,6,7,8,9,10.11 DST DIISI SESUAI DATA ANGGOTA KELUARGA)

**UNTUK JENIS PESERTA MUTASI, KOLOM 3 DIISI DENGAN IDENTITAS PESERTA SEBELUMNYA (MANDIRI/BU LAIN)
DENGAN KOLOM YANG WAJIB DIISI ((1,2,3,4,,6,7,8,9,10,12)

Mutasi perorangan ke perusahaan : Mandiri - PPU

Mutasi PBI (KJS) : KJS - PPU
*PPU = Pekerja Penerima Upah
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Nomor 1=Tetap, Gaji Pokok +
TMT Kerja No
Telepon Email NIP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
(Kary. Aktif) Passport
Peserta 3=Paruh waktu 2=Kelas II, (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi
4=Penerima 3=Kelas III
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37