FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA KABUPATEN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis
PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin
Kode
Kode Nama Faskes Nomor
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Email NPP
Desa Dokter Gigi Telepon
P/I/S/ 1=K, 2=B, Tk.I
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
A1..3 /T1..n 3=J, 4=D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jenis
PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin
Kode
Kode Nama Faskes Nomor
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Email NPP
Desa Dokter Gigi Telepon
P/I/S/ 1=K, 2=B, Tk.I
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
A1..3 /T1..n 3=J, 4=D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Jenis
PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin
Kode
Kode Nama Faskes Nomor
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Kode Faskes Dokter Gigi Email NPP
Desa Dokter Gigi Telepon
P/I/S/ 1=K, 2=B, Tk.I
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
A1..3 /T1..n 3=J, 4=D

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
FORM MIGRASI PESERTA
JENIS PESERTA
NAMA KABUPATEN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan
Asuransi Lainnya
KETERANGAN (NAMA
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Jabatan TMT Kerja Gapok / Pensiunan No. NPWP No Passport SEKSI/PUSKESMAS)
1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, 2=Kelas II, 1=WNI, Nama
No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

1 2 3 4 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan
Asuransi Lainnya
KETERANGAN (NAMA
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Jabatan TMT Kerja Gapok / Pensiunan No. NPWP No Passport SEKSI/PUSKESMAS)
1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, 2=Kelas II, 1=WNI, Nama
No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

1 2 3 4 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
 Kewarga
Status Kelas Rawat
Negaraan
Asuransi Lainnya
KETERANGAN (NAMA
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Jabatan TMT Kerja Gapok / Pensiunan No. NPWP No Passport SEKSI/PUSKESMAS)
1=Tetap, 2=Kontrak, 1=Kelas I, 2=Kelas II, 1=WNI, Nama
No. Polis
3=Paruh waktu 3=Kelas III 2=WNA Asuransi

1 2 3 4 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34