1

CONTOH PENGISIAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA .......................................
KUESIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

Yang melakukan wawancara :

Pendamping Pengisian Kuisioner Desi Natalia
Tanggal Pengambilan Data : 9-3-17
Waktu Pengambilan Data : 11.03

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Haryono
2. NIK : 3514100707770001
3. Tanggal Lahir : Pasuruan,7-7-1977
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Riwayat Pengobatan : CPZ,Haloperidol
Cara pemasungan
6. : Diikat
(sebutkan)
7. Inisiator Pemasungan Orangtua(bapak)
8 Alasan dipasung : Ngluyur
Frekuensi di pasung
9. : Terus menerus
(terus menerus atau situasional)
Jenis obat gangguan jiwa yang
10. : CPZ,Haloperidol
diminum oleh pasien
11. Keteraturan Minum obat
gangguan jiwa : Teratur

Alamat Lengkap : Kp. Pareyan Utara RT: 003/ RW: 001 Ds.
12.
Sumberkolak Kec. Panarukan Kab. Situbondo
Nomor Telpon Keluarga/ Aparat
13 :
Desa/ Kelurahan
14 Asal/ Nama Puskesmas : Panarukan
 2

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/ KOTA....................................

KUISIONER SKRINING KEPUTUSAN PELEPASAN PASUNG

Petunjuk Pengisian :
Berikan ceklist (√) pada kolom jawaban sesuai dengan keadaan yang terjadi di lapangan

A. TANDA DAN GEJALA

Jawaban
Tanda Dan Gejala Yang
No
muncul Tidak Pernah Kadang-kadang Sering Selalu
(Nilai 1) (Nilai 2) (Nilai 3) (Nilai 4)

1 Marah-marah √

2 Bicara dan tertawa sendiri √

3 Mengancam orang lain √

4 Memukul orang lain √

5 Merusak barang-barang √

6 Ingin bunuh diri √

7 Berkeliaran (ngluyur) √

Total Skore Bagian A 7x1 ........... x 2 .............. x 3 .......... x 4

Keterangan Penilaian

Tidak Pernah Tidak pernah mengalami dalam 1 bulan terakhir

Pernah mengalami dalam sebulan terakhir sebanyak 1-2 kali

Kadang-kadang
dalam seminggu dengan waktu yang tidak berurutan

Pernah mengalami dalam sebulan terakhir selama berturut-

Sering
turut 3-4 hari dalam seminggu

Selalu Mengalami setiap hari dan sepanjang waktu

B. KESIAPAN PASIEN

Jawaban
No Kondisi Pasien
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)

1 Mengkonsumsi obat gangguan jiwa secara rutin √

2 Memiliki “key person”/ orang yg disegani oleh pasien √

3 Tidak mengalami penyakit fisik yang menimbulkan

kondisi kegawatan seperti gangguan pernapasan,
√
perdarahan atau penyakit fisik yang mengancam
kehidupan

4 Mendapatkan kunjungan rutin 1 minggu sekali untuk

mendapatkan terapi non psikofarmaka oleh petugas √
kesehatan puskesmas
Total Skore Bagian B 3 x1 1x2
 3

C. KESIAPAN KELUARGA

Jawaban
No Kondisi Keluarga
Ya (Nilai 1) Tidak (Nilai 2)

Memiliki keluarga yang berusia dewasa berusia antara

1 √
18-65 tahun

Keluarga sehat fisik, mental serta mampu memberikan

2 √
bantuan kepada pasien dalam perawatan sehari-hari

3 Memiliki tempat tinggal untuk pasien √

Memiliki pengetahuan tentang perawatan pasien

4 √
gangguan jiwa secara benar

Total Skore Bagian C 4x1 ........ x 2

PENILAIAN

1. Keputusan Pelepasan Pasung Berbasis Masyarakat atau Rujukan

Nilai Akhir = Total Score Bagian A + Total Score Bagian B
Rekomendasi Nilai
a) Nilai Akhir > 26  indikasi rujuk
b) Nilai kurang dari < 26  indikasi berbasis masyarakat

2. Keputusan Pemberian Pendidikan kesehatan Keluarga

Rekomendasi Nilai
a) NIlai Akhir C > 4  indikasi pendidikan kesehatan jiwa dan pendampingan keluarga
b) Nilai Akhir C < 5  indikasi pendidikan kesehatan jiwa

3. Pertimbangan /alasan : (diisi jika kesimpulan dirujuk tapi tidak mau dirujuk)

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

4. Tambahkan keterangan penolakan :

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan :
a. Berbasis Masyarakat

b. Berbasis Rujuk