FORM MUTASI DATA PESERTA

JENIS PESERTA KETERANGAN WARNA:

NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT BOLEH MEMILIH FASKES 1 YANG TERDEKAT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN DENGAN TEMPAT TINGGAL
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS KOLOM 37 WAJIB DI ISI
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
PISAT Tgl Lahir
Kelamin Kawin
Tgl Aktif
No Kartu BPJS Jenis 0=TD
No Berlaku No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap Alamat Tempat Tinggal RT
Kesehatan Mutasi 1=B,
Mutasi
P/I/S/A1..3 Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
2=K,
3=C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
RDEKAT

Status Kelas Rawat

Kode Faskes Nama Faskes Nomor Telepon

RW Kode Pos Kode Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Email NPP Jabatan 1=Tetap, 2=Kontrak,
Dokter Gigi Dokter Gigi Peserta 1=Kelas I, 2=Kelas
3=Paruh waktu
II, 3=Kelas III
4=Penerima Pensiun

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
 Kewarga Asuransi Lainnya
Negaraan

TMT Kerja (Kary. Gaji Pokok + Tunj. Tetap

No. NPWP No Passport
Aktif) (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
No. Polis
2=WNA Asuransi

31 32 33 34 35 36 37