Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 00 Form 34 Kosong

    Diunggah oleh

    Agustina Santi
    3 tayangan8 halaman

    Judul Asli

    00 FORM 34 KOSONG (4)

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    3 tayangan8 halaman

    00 Form 34 Kosong

    Diunggah oleh

    Agustina Santi

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 8

    FORM MIGRASI PESERTA

    JENIS PESERTA
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. ULTRASAKTI
    MASA BERLAKU KODE Badan usaha 01164439 wajib diisi
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
    Kelamin Kawin

    1 = Peserta Kode Nama 1=Tetap,


    Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Faskes Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
    1=B, 2=K, Pos Kecamatan Tk.I Peserta
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Dokter Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
    3=C
    4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
    5 = Tambahan Pensiun

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
    Kewarga
    Asuransi Lainnya
    Negaraan

    Gaji Pokok +
    TMT Kerja No
    Tunj. Tetap No. NPWP
    (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
    (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi

    28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. ULTRASAKTI
    MASA BERLAKU KODE Badan usaha 01164439 wajib diisi
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir Status Kelas Rawat
    Kelamin Kawin

    1 = Peserta Kode Nama 1=Tetap,


    Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Faskes Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I,
    1=B, 2=K, Pos Kecamatan Tk.I Peserta
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Dokter Gigi 3=Paruh waktu 2=Kelas II,
    3=C
    4 = Anak 4=Penerima 3=Kelas III
    5 = Tambahan Pensiun

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
    Kewarga
    Asuransi Lainnya
    Negaraan

    Gaji Pokok +
    TMT Kerja No
    Tunj. Tetap No. NPWP
    (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
    (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi

    28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. ULTRASAKTI
    MASA BERLAKU KODE Badan usaha 01164439 wajib diisi
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir Status
    Kelamin Kawin

    1 = Peserta Kode Nama 1=Tetap,


    Kode Kode Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I Faskes Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak,
    1=B, 2=K, Pos Kecamatan Peserta
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Dokter Gigi 3=Paruh waktu
    3=C
    4 = Anak 4=Penerima
    5 = Tambahan Pensiun

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
    Kewarga
    Kelas Rawat Asuransi Lainnya
    Negaraan

    Gaji Pokok +
    TMT Kerja No
    1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
    (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
    2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    3=Kelas III

    27 28 29 30 31 32 33 34
    FORM MIGRASI PESERTA
    JENIS PESERTA
    BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
    TANGGAl REGISTRASI
    NOMOR PKS
    KODE PKS NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN PT. ULTRASAKTI
    MASA BERLAKU KODE Badan usaha 01164439 wajib diisi
    KODE TANGGUNGAN
    KODE KC
    KODE DATI2

    Jenis Status
    PISAT Tgl Lahir Status
    Kelamin Kawin

    1 = Peserta Kode Nama 1=Tetap,


    Kode Kode Nama Faskes Nomor Telepon
    No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Kode Faskes Tk.I Faskes Faskes Email NPP Jabatan 2=Kontrak,
    1=B, 2=K, Pos Kecamatan Tk.I Peserta
    3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Dokter Gigi Dokter Gigi 3=Paruh waktu
    3=C
    4 = Anak 4=Penerima
    5 = Tambahan Pensiun

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
    Kewarga
    Kelas Rawat Asuransi Lainnya
    Negaraan

    Gaji Pokok +
    TMT Kerja No
    1=Kelas I, Tunj. Tetap No. NPWP
    (Kary. Aktif) 1=WNI, Nama Passport
    2=Kelas II, (Kary. Aktif) No. Kartu Asuransi
    2=WNA Asuransi
    3=Kelas III

    27 28 29 30 31 32 33 34

    Anda mungkin juga menyukai