FORM MIGRASI PESERTA :

JENIS PESERTA :
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN :
KODE VIRTUAL ACCOUNT :
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN :
TANGGAl REGISTRASI :
NOMOR PKS :
KODE PKS :
MASA BERLAKU :
KODE TANGGUNGAN :
KODE KC :
KODE DATI2 :

Jenis Status Kelas

PISAT Tgl Lahir Kelamin Kawin Status Rawat
Kode Kode 1=Tetap,
1 = Peserta 0=TD Kode Kode Faskes Nama Faskes Nomor TMT Kerja
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Pos Kecamatan Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Faskes Nama Faskes Tk.I Dokter Dokter Gigi Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary.
3 = Istri 1=B, Tk.I Peserta 3=Paruh 2=Kelas II, Aktif)
Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 2=K, Gigi waktu
4 = Anak 3=C 4=Penerima 3=Kelas III
5 = Tambahan Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya
Gaji Pokok
+ Tunj. No. No
Tetap NPWP Passpor
(Kary. 1=WNI, Nama t
2=WNA No. Kartu AsuransiAsuransi
Aktif)

29 30 31 32 33 34