FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN RS. INDRIATI, SOLO BARU - SUKOHARJO
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status
HUBKEL Tgl Lahir
Ke1amin 2awin
1=BK, Kode Faskes
1=P Kode Kode Kecamatan Kode Desa (diisi Kode Faskes Nomor Telepon
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2=K, Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Nama Desa Tk.I (diisi Nama Faskes Tk.I Nama Faskes Dokter Gigi Email NPP
2=S Pos (diisi petugas) petugas) Dokter Gigi Peserta
3=CH, petugas)
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P
4=CM
4=A
5 = TDK
5=T
TAU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
 Status Kelas Rawat Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

TMT Kerja Gaji Pokok + No

Jabatan 1=Tetap, Tunj. Tetap No. NPWP
2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Passport
(Kary. Aktif) 1=WNI, Nama
3=Paruh waktu 2=Kelas II, No. Polis
4=Penerima 3=Kelas III 2=WNA Asuransi
Pensiun

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34