Standar No urut Elemen Penilaian R D O W S Nilai Fakta dan Analisis Rekomendasi Pengingat

Semua pasien yang dirawat di RS diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh RS
PP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang R kurang juknis form pengkajian
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
1 keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan Revisi panduan dan juknisnya
rawat jalan
5
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian R kurang juknis form pengkajian
awal meliputi poin a) – m) pada maksud dan tujuan
2 Revisi panduan

5
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk D W sudah ada spk rkk PPA
melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
3 rumah sakit

10
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi D sudah ada bukti perencanaan
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi pasien pulang
4 kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal

10
PP 1.1 Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk D W sudah ada bukti Pengkajian awal
di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, medis dan keperawatan, termasuk
dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan di dalamnya riwayat kesehatan,
sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan pemeriksaan fisik, dan beberapa
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pengkajian lainnya yang
pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih dibutuhkan sesuai kondisi pasien,
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun
1 waktu 24 jam pertama sejak
pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan kondisi pasien.

10
D W sudah ada bukti pengkajian awal
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis menghasilkan diagnosis
2 medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi medis.
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan 10
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan D W sudah ada bukti pengkajian awal
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau keperawatan menghasilkan
3 pemantauan pasien yang spesifik kebutuhan asuhan keperawatan.

10
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, D W sudah ada bukti catatan singkat
minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis dan diagnosis pra operasi
4 praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam didokumentasikan pada
medik pengkajian pra operasi.
10
 Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk D W sudah ada bukti pengkajian ulang
rawat inap atau sebelum pasien menjalani prosedur tetapi belum ada pengkajian awal
di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan yang diulang setelah 30 hari
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus Cari bukti pengkajian awal yang
5
dilakukan pengkajian ulang diulang setelah 30 hari

5
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar D W sudah ada bukti hasil laboratorium
rumah sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat dari lab luar yang diverifikasi DPJP,
masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit tetapi belum ada hasil radiologi Cari bukti hasil radiologi luar yang
6 rawat jalan luar yang diverifikasi DPJP diverifikasi DPJP

5
PP 1.2 Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional R D Sudah ada regulasi penetapan buat uman keterlibatan staff yang
yang dikembangkan bersama staf yang kompeten kriteria risiko nutrisional masih kompeten dalam penetapana
1 dan berwenang dalam proses revisi kriteria resiko nutrisi

5
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian D W sudah ada bukti skrining risiko
2 dari pengkajian awal nutrisi sebagai bagian dari
pengkajian awal.
10
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan D W sudah ada bukti pengkajian gizi
3 pengkajian gizi lanjutan oleh ahli gizi.
10
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional D W sudah ada bukti pasien dilakukan
4 termasuk risiko jatuh skrining risiko jatuh
10
PP 1.3 RS melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit
Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang R Regulasi penetapan jenis populasi
1 akan dilakukan pengkajian meliputi poin a- m pada khusus sudah ada masih revisi Revisi panduan
maksud dan tujuan
5
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian D W sudah ada bukti pelaksanaan
2 tambahan terhadap populasi pasien khusus sesuai pengkajian populasi khusus
ketentuan rumah sakit
10
PP 2 RS melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk dibuat rencana asuhan lanjutan
RS melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, D W sudah ada bukti pengkajian ulang
Perawat dan PPA lainnya untuk menentukan oleh DPJP, Perawat dan PPA
rencana asuhan lanjutan lainnya untuk menentukan
1 rencana asuhan lanjutan

10
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis D W sudah ada bukti pengkajian ulang
dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk medis dilaksanakan minimal satu
2 akhir minggu / libur untuk pasien akut kali sehari, termasuk akhir
minggu / libur
10
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh D W sudah ada bukti pengkajian ulang
perawat minimal satu kali per shift atau sesuai oleh perawat minimal satu kali per
dengan perubahan kondisi pasien shift atau sesuai dengan
3 perubahan kondisi pasien

10
 Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya D W sudah ada bukti pengkajian ulang
dilaksanakan dengan interval sesuai regulasi rumah oleh PPA lainnya dilaksanakan
4 sakit dengan interval sesuai regulasi
rumah sakit
10
PP 3 Pelayanan Laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundang-undang
RS menetapkan regulasi tentang pelayanan R
laboratorium di rumah sakit Sudah ada pedoman pelayanan
1 Masih direvisi
laboratorium di rumah sakit.
5
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari D W dalam pedoman sudah dijelaskan
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien pelayanan laboratorium buka 24
2 jam selama 7 hari seminggu. Masih direvisi

5
PP 3.1 RS menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung R Sudah ada SK Penanggung jawab
jawab laboratorium yang memiliki kompetensi laboratorium (dr melita)
1 sesuai ketentuan perundang-undangan

10
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab D W belum ada bukti pelaksanaan buat bukti pelaksanaan tanggung
pimpinan laboratorium sesuai poin a) – e) pada tanggung jawab pimpinan jawab pimpinan laboratorium
2 maksud dan tujuan laboratorium (dlm bentuk
laporan )
0
PP 3.2 Staff laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah D W belum ada bukti SPK dan RKK staff Buat SPK dan RKK staff
1 memenuhi persyaratan kredensial laboratorium
0 laboratorium
Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan D W belum ada bukti sertifkat
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan Point- of- pelatihan staff yang melaksanakan
care testing (POCT), memenuhi persyaratan pemeriksaan yang mengerjakan
kredensial Point- of-care testing (POCT) buat pelatihan staff yang
melaksanakan pemeriksaan yang
mengerjakan Point- of-care testing
(POCT), dan di RKK dijelaskan
kompeten dalam mengerjakan
2 Point- of-care testing (POCT) --->
lakukan IHT oleh dr.melita. Siapa
saja yg diikutkan sesuai dgn RKK.
cantumkan di pedoman
pelayanan (siapa saja yang
melakukan poct)

0
PP 3.3 RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan pemeriksaan segera (cito)
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan R
kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Sudah ada regulasi penetapan dan
1 laboratorium regular dan cito penerapan kerangka waktu Masih direvisi
penyelesaian regular dan cito
5
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D W sudah ada bukti pencatatan dan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium evaluasi waktu penyelesaian
2 pemeriksaan laboratorium

10
 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu D W sudah ada bukti pencatatan dan
penyelesaian pemeriksaan cito evaluasi waktu penyelesaian
3 pemeriksaan cito

10
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D W Sudah ada bukti pencatatan dan
4 laboratorium rujukan evaluasi pelayanan laboratorium
rujukan
10
PP 3.4 RS memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan dievaluasi secara berkala pelaksanaanya
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia D W belum ada bukti pelaksanaan
esensial disimpan dan diberi label, serta didistribusi distribusi sesuai prosedur dari
sesuai prosedur dari pembuatnya atau instruksi ada bukti pelaksanaan semua pembuatnya. --.> mulai dr lab
pada kemasannya reagensia esensial disimpan dan permintaan reagen ke logistik
diberi label, termasuk tanggal sampai dgn reagen tiba di lab
1 kadaluwarsa, kondisi fisik prosedurnya seperti apa.
reagensia. Dan belum ada bukti
pelaksanaan distribusi sesuai
prosedur dari pembuatnya
5

Belum ada bukti audit semua

reagen (bukti form ceklis, bukti
Belum ada tanda tangan kepala
2 pelaksanaan audit terdiri dari
laboratorium
aspek penyimpanan, pelabelan, tgl
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua kadaluwarsa dan kondisi fisik)
reagen D W 5
PP 3.5 RS memiliki prosedur untuk cara pengambilan pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan dan pembuangan spesimen

Buat bukti Pengelolaan spesimen

dilaksanakan sesuai regulasi. -->
Belum ada bukti Pengelolaan
ada form, prosesnya, cara
1 spesimen dilaksanakan sesuai
pembuangan, penerimaan -->
regulasi
bukti SPOnya cara order
Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – pemeriksaan
d) pada maksud dan tujuan D W 0
Belum ada bukti pemantauan dan Buat bukti pemantauan dan
2 evaluasi terhadap pengelolaan evaluasi terhadap pengelolaan
Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap spesimen spesimen
pengelolaan spesimen D W 0
PP 3.6 RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis
RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai R Sudah ada regulasi pelayanan
normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium. Belum ada rentang nilai normal
1 laboratorium klinis dalam panduan pelayanan
laboratorium
5
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi D W Sudah ada bukti hasil pemeriksaan
dengan rentang nilai normal laboratorium dilengkapi dengan
2 rentang nilai normal.

10
PP 3.7 RS melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, dievaluasi dan di catat sebagai dokumen
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D W sudah ada bukti bahwa unit
melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara laboratorium telah melakukan
1 rutin yang meliputi poin a-e pada maksud dan Pemantapan Mutu Internal (PMI)
tujuan secara rutin.
10
 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah D W Sudah ada bukti bahwa unit
melakukan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) laboratorium telah melakukan
2 secara rutin Pemantapan Mutu Eksternal
(PME) secara rutin
10
PP 3.8 RS bekerja sama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi
Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi D W sudah ada bukti sertifikat
1 laboratorium rujukan yang masih berlaku akreditasi laboratorium rujukan
yang masih berlaku
10
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi D W Masih kurang MOU dengan budi
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan sehat dan muwardi. --> minta ke
kesepakatan kedua belah pihak sudah ada bukti perjanjian kerja legal
sama dengan laboratorium
rujukan dan dilakukan
2 pemantauan dan evaluasi
kerjasama pelayanan kontrak
sesuai dengan kesepakatan kedua
belah pihak.
5
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar pelayanan
PP 3.9

Rumah sakit menerapkan regulasi tentang R Sudah ada regulasi tentang

1 penyelenggaraan pelayanan darah di rumah sakit penyelenggaraan pelayanan darah Masih revisi
di rumah sakit.
5
Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah D W Sudah ada bukti sertifikat
2 tanggung jawab seorang staf yang kompeten
10 pelatihan BDRS oleh staff
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu D W Sudah ada bukti pelaksanaan
3 terhadap penyelenggaran pelayanan darah di rumah pemantauan dan evaluasi mutu
sakit
10 pelayanan darah di RS
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan D W
tindakan pasien untuk pemberian darah dan produk Sudah ada bukti penjelasan
darah tentang tujuan, manfaaat, risiko,
4
komplikasi pemberian transfusi
darah dan produk darah.
10
PP 4 Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan R
regulasi pelayanan radiologi klinik Sudah ada pedoman pelayanan
1 Masih revisi
radiologi di rumah sakit
5
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 D W
hari seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien Sudah ada panduan bahwa
pelayanan radiologi 24 jam , 7 hari
2 seminggu dan sudah ada daftar Masih revisi
jaga, form permintaan dan hasil
pemeriksaan.
5
PP 4.1 Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR
Direktur menetapkankan penanggung jawab R
Radiologi Klinik yang memiliki kompetensi sesuai
ketentuan dengan peraturan perundang-undangan Sudah ada SK pimpinan radiologi
1 Sudah ada SK pimpinan radiologi
tetapi belum diperbaharui
5
 Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi D W
klinik oleh penanggung jawab radiologi klinik sesuai Ada laporan program kerja
2 poin a) – e) pada maksud dan tujuan radiologi setiap bulan yang
mengetahui pimpinan radiologi
10
PP 4.2 Semua staff radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah D W Sudah ada SPK dan RKK dokter
1 memenuhi persyaratan kredensial
10 radiologi
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan D W
pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan Sudah ada SPK dan RKK staff
2 di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan radiologi
kredensial 10
PP 4.3 Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu R
penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik pedoman pelayanan ada
menetapkan kerangka waktu
1 Masih revisi
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik
5
Dilakukan pencatatan dan evaluasi D W
waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
Sudah dilakukan pencatatan dan
2 evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi klinik
10
Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu D W Sudah dilakukan pencatatan dan Melengkapi pencatatan dan
penyelesaian pemeriksaan cito evaluasi waktu penyelesaian evaluasi waktu penyelesaian
3 pemeriksaan cito tetapi belum pemeriksaan cito
lengkap
5
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan D W Sudah ada bukti kerja sama
radiologi rujukan dengan Radiologi RS JIH tetapi
Belum ada bukti pencatatan dan Buat bukti pencatatan dan
evaluasi pelayanan radiologi evaluasi pelayanan radiologi
rujukan rujukan. --> misal rujukan
4
pemeriksaan MRI. Respon time
nya. Maka jika buat MOU legal
hrs ada indikator mutunya.
0
PP 4.4 Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan R
logistik Film x-ray, reagens, dan bahan lainnya, Ada regulasi menetapkan proses
termasuk kondisi bila terjadi kekosongan pengelolaan logistik Film x-ray,
1 reagens, dan bahan lainnya, masih revisi
termasuk kondisi bila terjadi
kekosongan
5
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta O
didistribusi sesuai pedoman dari pembuatnya atau
instruksi pada kemasannya Belum ada bukti Semua film x-ray Buat bukti Semua film x-ray
disimpan dan diberi label, serta disimpan dan diberi label, serta
2 didistribusi sesuai pedoman dari didistribusi sesuai pedoman dari
pembuatnya atau instruksi pada pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya kemasannya
0
PP 4.5 Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan
 Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah D W Belum ada bukti bahwa unit Buat bukti bahwa unit radiologi
melaksanakan Pemantapan Mutu Internal (PMI) radiologi klinik telah klinik telah melaksanakan
1 melaksanakan Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Internal (PMI)
0
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik D W Terdapat bukti bahwa unit
melaksanakan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) radiologi klinik melaksanakan
2 Pemantapan Mutu Eksternal
(PME)
10
 Capaian PP

0.6896551724138