PENGKAJIAN PASIEN

PP 1
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Semua pasien yang Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan
dirawat di rumah sakit mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau pengkajian ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat,
diidentifikasi kebutuhan terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. rawat inap dan rawat jalan.
perawatan kesehatannya Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi
melalui suatu proses darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. poin a) – l) pada maksud dan tujuan.
pengkajian yang telah Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan
ditetapkan oleh rumah a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta Riwayat pengkajian sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
sakit. kesehatan pasien. d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, khusus dan rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. disusun sejak pengkajian awal.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.

PP 1.1
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Kebutuhan medis dan Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya
keperawatan pasien mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian
diidentifikasi berdasarkan terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan
pengkajian awal. Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat dan didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama
darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih awal bila diperlukan
Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: sesuai dengan kondisi pasien.
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta Riwayat b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang
kesehatan pasien. mencakup kondisi utama dan kondisi lainnya yang
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien. c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan kebutuhan asuhan
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi. keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal
terdapat catatan singkat dan diagnosis praoperasi yang
didokumentasikan di dalam rekam medik.
e) Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap
atau sebelum pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu kurang atau sama
dengan 30 hari sebelumnya. Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah
sakit ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap
atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
 PP 1.2
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Pasien dilakukan skrining Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan pasien untuk a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang
risiko nutrisi, skrining mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang.
nyeri, kebutuhan terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan. b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari
fungsional termasuk risiko Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan di unit gawat pengkajian awal.
jatuh dan kebutuhan darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya. c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian
khusus lainnya Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer: gizi.
a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis, dan status sosial serta Riwayat d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko
kesehatan pasien. jatuh.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium dan uji diagnostik pencitraan,
untuk mengidentifikasi kebutuhan perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi kebutuhan yang telah diidentifikasi.

PP 1.3
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit melakukan Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan
pengkajian awal yang pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan dilakukan pengkajian meliputi poin a-m pada maksud dan
telah dimodifikasi untuk kelompok populasi pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan khusus tujuan.
populasi khusus yang mereka. b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan
dirawat di rumah sakit. Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk: terhadap populasi pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan
budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan
standar professional.
 PP 2
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit melakukan Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP,
pengkajian ulang bagi dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencana asuhan
semua pasien dengan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. lanjutan.
interval waktu yang Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis
ditentukan untuk PPA. dilaksanakan minimal satu kali sehari, termasuk akhir minggu /
kemudian dibuat rencana Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan libur untuk pasien akut.
asuhan lanjutan. pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /hari libur, dan jika c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat
ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai minimal satu kali per shift atau sesuai dengan perubahan
perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat kondisi pasien.
untuk asuhan keperawatan selanjutnya. d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien: dengan interval sesuai regulasi rumah sakit.
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tandatanda vital,
nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi;
dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat
dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan
untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan
PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.

PP 3
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Pelayanan laboratorium Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi a) RS menetapkan regulasi tentang pelayanan laboratorium di
tersedia untuk memenuhi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi rumah sakit.
kebutuhan pasien sesuai pasiennya, dan PPA. b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 hari seminggu, sesuai
peraturan Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di dengan kebutuhan pasien.
perundangan Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain,
misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris
pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi
yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di Rumah Sakit.
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat
ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk
pelayanan darurat, diberikan di dalam Rumah Sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah Sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti
parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan Rumah Sakit memilih sumber dari luar ini berdasar
rekomendasi dari pimpinan laboratoirum di Rumah Sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit
karena memenuhi peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus
melalui laboratorium Rumah Sakit.
 PP 3.1
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan a) Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
bahwa seorang yang peraturan perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
kompeten dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung jawabnya dalam perundang-undangan.
berwenang, bertanggung melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya. b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung jawab pimpinan
jawab mengelola Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain: laboratorium sesuai poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
pelayanan laboratorium a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium
dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.

PP 3.2
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Staf laboratorium Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi mereka yang memiliki a) Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi
mempunyai pendidikan, kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan laboratorium, termasuk yang mengerjakan persyaratan kredensial.
pelatihan, kualifikasi dan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT). Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang b) Staf laboratorium dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan
pengalaman yang kompeten dan berwenang. Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi termasuk yang mengerjakan Pointof- care testing (POCT),
dipersyaratkan untuk RS. Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar memenuhi persyaratan kredensial.
mengerjakan pemeriksaan belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf
yang memungkinkan staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya

PP 3.3
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium. Penyelesaian a) Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
kerangka waktu pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara lain penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
penyelesaian pemeriksaan dari unit gawat darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil b) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
regular dan pemeriksaan pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka pemeriksaan laboratorium.
segera (cito). waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah sakit. c) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
laboratorium rujukan.

PP 3.4
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit memiliki Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan a) Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial disimpan
prosedur pengelolaan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur dari
semua reagensia esensial esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
dan di evaluasi secara ditetapkan. Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan b) Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/ audit semua reagen.
berkala presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Prosedur tertulis
pelaksaksanaannya memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan dan akurasi serta presisi
dari hasil.

Standar
Rumah sakit memiliki
prosedur untuk cara
pengambilan,
pengumpulan, identifikasi,
pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, dan
pembuangan spesimen.
Standar
Rumah sakit menetapkan
nilai normal dan rentang
nilai untuk interpretasi
dan pelaporan hasil
laboratorium klinis.
Standar
Rumah sakit
melaksanakan prosedur
kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai
dokumen
Standar
Rumah sakit bekerjasama
dengan laboratorium
rujukan yang terakreditasi.
PP 3.5
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada: a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan sesuai poin a) – d) pada
a) Permintaan pemeriksaan. maksud dan tujuan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen. b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap pengelolaan
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen. spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).
PP 3.6
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan. Rentang nilai dilampirkan di a) RS menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai normal untuk
dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari pemeriksaan atau melampirkan interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium b) Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan
rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode rentang nilai normal.
pemeriksaan berubah.
PP 3.7
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium daat memberikan a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
layanan prima. Program kendali mutu (pemantapan mutu internal – PMI) mencakup tahapan Pra- analitik, Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain: poin a-e pada maksud dan tujuan
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai; b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten; Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal.
PP 3.8
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit memiliki perjanjian kerjasama dengan a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
laboratorium rujukan. Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa laboratorium laboratorium rujukan yang masih berlaku.
rujukan telah memenuhi persyaratan dan terakreditasi. b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama pelayanan
Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua belah pihak dan perjanjian dievaluasi kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.
secara berkala oleh pimpinan rumah sakit.
 PP 3.9
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal ini a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan
regulasi tentang diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam pelayanan darah di rumah sakit.
penyelenggara pelayanan perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah. b) Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab
darah dan menjamin seorang staf yang kompeten
pelayanan yang diberikan c) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi mutu terhadap
sesuai peraturan dan penyelenggaran pelayanan darah di rumah sakit.
perundang-undangan dan d) Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien
standar pelayanan. untuk pemberian darah dan produk darah.

PP 4
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Pelayanan radiologi klinik Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi: a) Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan
menetapkan regulasi a) Pelayanan radiodiagnostik; radiologi klinik.
pelayanan radiologi klinis b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 hari
di rumah sakit. c) Pelayanan radiologi intervensional. seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan
(PPA). Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.

PP 4.1
Standar Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah Sakit menetapkan Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah pimpinan seorang yang a) Direktur menetapkankan penanggung jawab Radiologi Klinik
seorang yang kompeten kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan perundangan. Pimpinan radiologi klinik yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan
dan bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR, termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat perundang-undangan.
berwenang, bertanggung tidur pasien (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti b) Terdapat bukti pengawasan pelayanan radiologi klinik oleh
jawab mengelola pelatihan, manajemen logistik, dan sebagainya. penanggung jawab radiologi klinik sesuai poin a) – e) pada
pelayanan RIR. Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan radiologi intervensional antara lain: maksud dan tujuan.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi
dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan.

Standar
Semua staf radiologi klinik
mempunyai pendidikan,
pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang
dipersyaratkan untuk
mengerjakan
pemeriksaan.
Standar
Rumah sakit menetapkan
kerangka waktu
penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan
cito.
Standar
Film X-ray dan bahan
lainnya tersedia secara
teratur.
Standar
Rumah sakit menetapkan
program kendali mutu,
dilaksanakan, divalidasi
dan didokumentasikan.
PP 4.2
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing yang kompeten a) Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi
dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, Imajing Dan Radiologi Intervensional, pembacaan persyaratan kredensial
diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan b) Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan
serta melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya. pemeriksaan termasuk yang mengerjakan tindakan di Ruang
Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan, pengalaman, ketrampilan Rawat pasien, memenuhi persyaratan kredensial.
dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang
pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas,
membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.
PP 4.3
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing. a) Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian
Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dilaporkan sesuai pemeriksaan radiologi klinik.
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi b) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak pemeriksaan radiologi klinik.
ketiga) atau radiologi rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti ketentuan rumah c) Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan. pemeriksaan cito.
d) Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi
rujukan.
PP 4.4
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik maka pimpinan rumah sakit harus a) Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistic Film x-ray,
memastikan ketersediaan sarana dan prasarana pelayanan radiologi. Perencanaan kebutuhan dan reagens, dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi
pengelolaan bahan habis pakai dilakukan sesuai ketentuan yang berlaku. kekosongan.
b) Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya.
PP 4.5
Maksud dan Tujuan Elemen Penilaian
Kendali mutu dalam pelayanan radiodiagnostik terdiri dari Pemantapan Mutu Internal dan a) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan
Pemantapan Mutu Eksternal. Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan. Pemantapan Mutu Internal (PMI).
b) Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik melaksanakan
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).