INSTRUMEN STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT

PENGKAJIAN PASIEN (PP)

31 DESEMBER 2021

PENGKAJIAN PASIEN
PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan
perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah
ditetapkan oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2

Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang

kebutuhan pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan
berkesinambungan untuk pelayanan gawat darurat, elektif atau terencana,
bahkan ketika kondisi pasien mengalami perubahan.

Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis

yang dilakukan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit
lainnya.

Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:

a) Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis,
dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien.
b) Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium
dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi kebutuhan
perawatan pasien.
c) Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi.
Pada saat seorang pasien telah terdaftar secara langsung atau online untuk
perawatan/tata laksana rawat inap ataupun rawat jalan, pengkajian lengkap
perlu dilaksanakan berkaitan dengan alasan pasien berobat ke rumah sakit.

Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat

inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi
apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit.

Pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera

dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan
terencana, rencana tindakan operasi dan jika terdapat perubahan kondisi
pasien. Pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan
dikerjakan di unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit
pelayanan lainnya. Isi minimal pengkajian awal antara lain:
a) status fisik;
b) psiko-sosio-spiritual;
c) ekonomi;
d) d)riwayat kesehatan pasien;
e) e)riwayat alergi;
f) f) pengkajian nyeri;
g) g)risiko jatuh;
h) h) pengkajian fungsional;
i) risiko nutrisional;
DIREKTUR 1
 j) j) kebutuhan edukasi;
k) k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning); dan
l) l) Riwayat Penggunaan Obat.

PP 1

Elemen Penilaian
Instrumen Penilaian KARS
(PP 1)
1. Rumah sakit menetapkan R 1) Regulasi tentang penetapan
regulasi tentang pengkajian awal pengkajian awal dan pengkajian
dan pengkajian ulang medis dan ulang medis dan keperawatan di
keperawatan di unit gawat UGD, ranap dan rajal.
darurat, rawat inap dan rawat 2) Regulasi hanya PPA yang
jalan. kompeten, diperbolehkan untuk
melakukan pengkajian.
3) Regulasi termasuk metode tiga
proses utama sesuai poin a. – c. pada
Gambaran Umum yg disingkat
sebagai metode IAR (Informasi-
Analisis Rencana)
4) Regulasi termasuk pada pasien
tertentu misalnya nyeri, risiko jatuh,
Pengkajian awal terdiri dari skrining
(rapid assessment) dan pengkajian
lanjutan.
5) Regulasi terkait Pengkajian Ulang
di dokumentasikan di CPPT
sesuai maksud dan tujuan PP 2.
6) Regulasi terkait interval
Pengkajian Ulang sesuai dgn Std
PP 2.
7) Regulasi termasuk adanya
pengintegrasian dalam rencana
asuhan baik pengkajian awal
maupun ulang.
- Lihat Std PAP 1.2 di maksud dan
tujuan : “DPJP sbg ketua tim PPA
melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian
untuk memantau terlaksananya
asuhan secara terintegrasi dan
membuat notasi sesuai dgn
kebutuhan.”
2. Rumah sakit menetapkan isi R 1) Regulasi tentang penetapan isi
minimal pengkajian awal minimal pengkajian awal meliputi
meliputi poin a) – l) pada poin a) – m): a) Keluhan saat
maksud dan tujuan. ini; b) Status fisik; c) Psiko-
sosio- spiritual; d) Ekonomi; e)
Riwayat kesehatan pasien; f)
Riwayat alergi; g) Riwayat
penggunaan obat; h) Pengkajian
nyeri; i) Risiko jatuh; j)
Pengkajian fungsional; k) Risiko
nutrisional; l) Kebutuhan

DIREKTUR 2
 edukasi; dan m) Perencanaan
pemulangan pasien/P3
(Discharge Planning) disertai
kriteria pasien pada ranap.
2) Regulasi ttg selesainya 24 jam
pengkajian awal ranap (lihat PP
1.1.
EP a).
3. Hanya PPA yang kompeten, D Bukti tentang pelaksanaan dalam
diperbolehkan untuk melakukan rekam medis hanya PPA yang
pengkajian sesuai dengan kompeten, diperbolehkan untuk
ketentuan rumah sakit. melakukan pengkajian sesuai
dengan ketentuan RS.
W *DPJP, *PPJA , *Kepala/staf unit
rekam medis.
4. Perencanaanan pulang yang D Bukti tentang pelaksanaan
mencakup identifikasi perencanaanan pemulangan pasien
kebutuhan khusus dan rencana yang mencakup identifikasi
untuk memenuhi kebutuhan kebutuhan khusus dan rencana
tersebut, disusun sejak untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian awal tersebut, disusun sejak pengkajian
awal.
W
*DPJP, *PPJA , *MPP.

PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian
awal.

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS

(PP 1.1)
1. Pengkajian awal medis dan D Bukti tentang pelaksanaan
keperawatan, termasuk di pengkajian awal medis dan
dalamnya riwayat kesehatan, keperawatan dilaksanakan dan
pemeriksaan fisik, dan beberapa didokumentasikan dalam kurun
pengkajian lainnya yang waktu 24 jam pertama sejak pasien
dibutuhkan sesuai kondisi pasien, masuk rawat inap, atau lebih awal
dilaksanakan dan bila diperlukan sesuai dengan
didokumentasikan dalam kurun kondisi pasien. (Lihat juga
waktu 24 jam pertama sejak pasien Std MRMIK 7).
masuk rawat inap, atau lebih awal W
bila diperlukan sesuai dengan *DPJP, *PPJA.
kondisi pasien.
2. Pengkajian awal medis D Bukti tentang pelaksanaan
menghasilkan diagnosis medis pengkajian awal medis
yang mencakup kondisi utama dan menghasilkan diagnosis medis yang
kondisi lainnya yang mencakup kondisi utama dan
membutuhkan tata laksana dan kondisi lainnya yang membutuhkan
pemantauan. tata laksana dan
DIREKTUR 3
 pemantauan.

W *DPJP

3. Pengkajian awal keperawatan D 1) Bukti tentang pelaksanaan

menghasilkan kebutuhan asuhan pengkajian awal keperawatan
keperawatan, intervensi atau menghasilkan diagnosis
pemantauan pasien yang spesifik. keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan,
intervensi atau pemantauan
pasien yg spesifik.
2) Bukti evaluasi / reviu dan
verifikasi harian oleh DPJP.
W
*PPJA, *DPJP.

4. Sebelum pembedahan pada kondisi D Bukti tentang pelaksanaan sebelum

mendesak, minimal terdapat pembedahan pada kondisi
catatan singkat dan diagnosis mendesak, minimal terdapat catatan
praoperasi yang didokumentasikan singkat dan diagnosis praoperasi
di dalam rekam medik. (Lihat PAB 7).
W *DPJP, *PPJA .
5. Pengkajian medis yang dilakukan D 1) Pengkajian awal pasien di rajal
sebelum masuk rawat inap atau dengan suatu diagnosis “X”, bila
sebelum pasien menjalani prosedur pasien berulang / kambuh
di layanan rawat jalan rumah sakit dengan penyakit “X” dan datang
harus dilakukan dalam waktu kurang dari /sama dengan 30
kurang atau sama dengan 30 hari hari, maka dilakukan pengkajian
sebelumnya. Jika lebih dari 30 ulang.
hari, maka harus dilakukan 2) Pengkajian awal pasien di rajal
pengkajian ulang. dengan suatu diagnosis “X”, bila
pasien berulang / kambuh
dengan penyakit “X” dan datang
lebih dari 30 hari kemudian maka
harus dilakukan pengkajian
awal.
W
*DPJP, *PPJA .
6. Hasil dari seluruh pengkajian yang D 1) Pasien dari luar RS dan membawa
dikerjakan di luar rumah sakit informasi kesehatan akan
ditinjau dan/atau diverifikasi pada menjalani proses pengkajian
saat masuk rawat inap atau pasien terdiri dari tiga proses
sebelum tindakan di unit rawat primer sesuai maksud dan
jalan. tujuan a) – c) (proses IAR).
2) Bukti hasil dari seluruh
pengkajian yang dikerjakan di
luar RS ditinjau dan/atau
diverifikasi pada saat masuk
ranap atau sebelum tindakan di
unit rajal.
W
*DPJP, *PPJA.

DIREKTUR 4
 PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS ADA/TIDAK

(PP 1.2)
1. Rumah sakit menetapkan kriteria R Regulasi tentang Blm
risiko nutrisional yang penetapan kriteria lengka
dikembangkan bersama staf yang risiko nutrisional yang p
kompeten dan berwenang. dikembangkan
bersama staf yang
kompeten dan
berwenang.
D
Bukti rapat
keterlibatan staf yang
kompeten dan
berwenang dalam
pembuatan regulasi
tentang penetapan
kriteria risiko
nutrisional.
2. Pasien diskrining untuk risiko D Bukti tentang √
nutrisi sebagai bagian dari pelaksanaan pasien
pengkajian awal. diskrining untuk
risiko nutrisi sebagai
bagian dari pengkajian
awal. (Lihat Std PP 1
W EP b)
*PPJA, *Dietisien,
*Pasien/keluarga.
3. Pasien dengan risiko nutrisional D Bukti tentang √
dilanjutkan dengan pengkajian gizi. pelaksanaan pasien
dengan risiko
nutrisional
dilanjutkan dengan
pengkajian gizi
W *PPJA, *Dietisien,
*Pasien/keluarga.
4. Pasien diskrining untuk kebutuhan D Bukti tentang √
fungsional termasuk risiko jatuh. pelaksanaan pasien
diskrining untuk
kebutuhan fungsional
termasuk risiko jatuh.
W *PPJA,
*Pasien/keluarga.

PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk
DIREKTUR 5
populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan :

Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien
khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai dengan kebutuhan
populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi
pasien khusus dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi
kebutuhan khusus mereka.
Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak terbatas untuk:
a) Neonatus.
b) Anak.
c) Remaja.
d) Obsteri / maternitas.
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu. Tambahan pengkajian
terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian
disesuaikan dengan peraturan perundangan dan standar professional.

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS

(PP 1.3)
1. Rumah sakit menetapkan jenis R Regulasi tentang penetapan jenis
populasi khusus yang akan
populasi khusus yang akan
dilakukan pengkajian meliputi
dilakukan pengkajian meliputi antara
poin am pada maksud dan
lain poin a) - m) pada maksud dan
tujuan.
tujuan: a) Neonatus. b) Anak. c)

Remaja. d) Obsteri / maternitas. e)

Geriatri. f) Sakit terminal / menghadapi
kematian. g) Pasien dengan nyeri kronik
atau nyeri (intense). h) Pasien dengan
gangguan emosional atau pasien
psikiatris. i) Pasien kecanduan obat
terlarang atau alkohol. j) Korban
kekerasan atau kesewenangan. k)
Pasien dengan penyakit
menular atau infeksius. l) Pasien yg
menerima kemoterapi atau terapi
radiasi. m) Pasien dengan sistem
imunologi terganggu.
2. Rumah sakit telah melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian tambahan terhadap pengkajian tambahan terhadap
populasi pasien khusus sesuai populasi pasien khusus sesuai
ketentuan rumah sakit. ketentuan RS.

DIREKTUR 6
 W *DPJP
*PPJA
*Kepala/staf unit rekam medis

PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval
waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.

Maksud dan tujuan:

Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan
yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam
interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan
digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai
informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.

Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien

sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-
kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu /hari libur, dan jika ada
perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu
kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan
mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan
keperawatan selanjutnya.

Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis

pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tandatanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga
lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
pengkajian ulang. Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain
dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan
asuhan ke pasien.

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS

(PP 2)
1. Rumah sakit melaksanakan D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh DPJP, pengkajian ulang oleh DPJP, perawat
perawat dan PPA lainnya untuk dan PPA lainnya termasuk untuk
menentukan rencana asuhan menentukan rencana asuhan
lanjutan. lanjutan. (Sesuai IAR).

DIREKTUR 7
 W *DPJP, *PPA lainnya.
2. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang medis pengkajian ulang medis
dilaksanakan minimal satu kali dilaksanakan minimal satu kali
sehari, termasuk akhir minggu / sehari, termasuk akhir minggu/libur
libur untuk pasien akut. untuk pasien akut.
W *DPJP , *Pasien/keluarga.
3. Terdapat bukti pelaksanaan D Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh perawat pengkajian ulang oleh perawat
minimal satu kali per shift atau minimal satu kali per shift atau
sesuai dengan perubahan kondisi sesuai dengan perubahan kondisi
pasien. pasien.
W *PPJA, *Pasien/keluarga.
4. Terdapat bukti pengkajian ulang R Regulasi (lihat juga Std PP 1 EP a))
oleh PPA lainnya dilaksanakan yang mengatur :
dengan interval sesuai regulasi tentang EP b) – d).
rumah sakit. tentang didokumentasikan di CPPT
(sesuai penjelasan di Maksud dan
Tujuan), dengan dasar metode IAR,
format penulisan pengkajian ulang
dapat menggunakan format SOAP,
tentang DPJP melakukan reviu dan
verifikasi harian untuk rencana dari
semua PPA lain, dan dengan bukti
tandatangan di CPPT.
Lihat juga Std PAP 1.2 di maksud
dan tujuan : “DPJP sbg ketua tim
PPA melakukan evaluasi / reviu
berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan
secara terintegrasi dan membuat
D notasi sesuai dgn kebutuhan.”
Bukti tentang pelaksanaan
pengkajian ulang oleh PPA lainnya
dilaksanakan dengan interval sesuai
W regulasi rumah sakit.

*PPA lainnya
*Pasien/keluarga.

PENGKAJIAN PASIEN LABORATORIUM

Elemen Penilaian SKOR
Instrumen Penilaian KARS
(PP 3)

DIREKTUR 8
1. RS menetapkan 1. Regulasi tentang SK 0 = BIKIN
regulasi tentang penetapan pelayanan SENDIRI
pelayanan SESUAIKAN
laboratorium terintegrasi di
laboratorium di DENGAN YANG
rumah sakit. (Sesuai
rumah sakit. LAMA
penjelasan pada Maksud
dan Tujuan).
- SPO
2. Regulasi termasuk : KEKOSONGA
a. pemeriksaan N REAGEN
laboratorium keluar DAN ALUR
R melalui satu pintu : PELAYANAN
Laboratorium rumah DARAH
sakit. MASIH DI FD
b. manajemen risiko
laboratorium.
c. kondisi bila terjadi
kekosongan reagensia.
d. kompetensi staf klinis
dan nakes lainnya
e. tatakelola pelayanan
darah dan produk darah
2. Pelayanan D Bukti tentang pelaksanaan 5 = KURANG
laboratorium buka pelayanan laboratorium JADWAL LAB
24 jam, 7 hari buka 24 jam, 7 (tujuh) hari
seminggu, sesuai seminggu, sesuai dengan
dengan kebutuhan kebutuhan pasien.
pasien W
*Staf unit laboratorium.

DIREKTUR 9
 Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.1)
1. Direktur rumah R Regulasi tentang penetapan 0 =
sakit menetapkan penanggung jawab laboratorium KREDENSIAL
penanggung jawab yang memiliki kompetensi sesuai DOKTER Sp.PK
laboratorium yang ketentuan perundang-undangan DALAM
memiliki PROSES
kompetensi sesuai - SK
ketentuan KA.INST
perundang- SUDAH
undangan. ADA TAPI
BELUM
MINTA
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan 5 = POINT E
pelaksanaan tanggung jawab pimpinan lab DALAM
tanggung jawab sesuai poin- e) pada maksud dan PROSES
pimpinan tujuan: PEMBUATAN
laboratorium a) Menyusun dan evaluasi LAPORAN
sesuai poin a) – e) regulasi.
pada maksud dan b) Pengawasan pelaksanaan
tujuan administrasi.
c) Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME)
dan mengintegrasikan program
mutu laboratorium dengan
program Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RS.
d) Melakukan pemantauan dan
W
evaluasi semua jenis
pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan
laboratorium rujukan.

*Kepala unit laboratorium

*Staf unit laboratorium.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.2)
1. Staf laboratorium D Bukti Staf Medis laboratorium 0=
yang membuat yang membuat interpretasi telah KRDENSIAL
interpretasi telah memenuhi persyaratan kredensial. DALAM
memenuhi PROSES
persyaratan W *Komite medis
kredensial. *Sub komite kredensial
*Staf medis.
2. Staf laboratorium D Bukti Staf laboratorium dan staf 10
dan staf lain yang lain yang melaksanakan
melaksanakan pemeriksaan termasuk yang
pemeriksaan mengerjakan Point-of-care testing
termasuk yang (POCT), memenuhi persyaratan

DIREKTUR 10
 mengerjakan Point- W kredensial.
of-care testing
(POCT), *Kepala /staf unit laboratorium
memenuhi *Staf klinis.
persyaratan
kredensial.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.3)
1. Rumah sakit R Regulasi rumah sakit tentang 10
menetapkan dan pengaturan kerangka waktu
menerapkan penyelesaian pemeriksaan
kerangka waktu laboratorium regular dan cito.
penyelesaian
pemeriksaan D Bukti penyelesaian pemeriksaan
laboratorium laboratorium regular dan cito
regular dan cito. sesuai kerangka waktu yang
ditetapkan dalam regulasi RS.
2. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan 10 = DATA
pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu DILAMPIRKAN
evaluasi waktu penyelesaian DALAM
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. LAPORAN
pemeriksaan W
laboratorium. *Staf unit laboratorium,
*Penanggung jawab data.
3. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan 0 = DALAM
pencatatan dan pelaksanaan evaluasi waktu PROSES
evaluasi waktu penyelesaian PERBAIKAN
penyelesaian pemeriksaan cito.
pemeriksaan cito. W
*Staf unit laboratorium,
*Penanggung jawab data.
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan 0 = EVALUASI
pencatatan dan pelaksanaan evaluasi pelayanan BELUM
evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. DIBUAT
laboratorium
rujukan. W *Staf unit laboratorium,
*Penanggung jawab data.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.4)
1. Terdapat bukti D 1. Bukti tentang pelaksanaan 5 = BELUM
pelaksanaan semua semua reagensia esensial DIBERI LABEL
reagensia esensial disimpan dan diberi label, DARI
disimpan dan termasuk tanggal kadaluwarsa,
diberi label, serta kondisi fisik reagensia.
didistribusi sesuai 2. Bukti tentang pelaksanaan
prosedur dari distribusi sesuai prosedur dari
pembuatnya atau W pembuatnya atau instruksi
instruksi pada pada kemasannya.
kemasannya
*Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan 5 = LAPORAN
pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen: BELUM
DIREKTUR 11
 evaluasi/ audit 1) Bukti form ceklis DIBUAT
semua reagen. 2) Bukti pelaksanaan audit
minimal terdiri dari aspek
penyimpanan, pelabelan,
tanggal kadaluarsa dan kondisi
fisik.
W
*Kepala/staf unit laboratorium
*Staf unit farmasi.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.5)
1. Pengelolaan D Bukti tentang pelaksanaan 0 = SPO
spesimen pengelolaan spesimen sesuai TERSEBUT
dilaksanakan sesuai regulasi meliputi: BELUM ADA
poin a) – d) pada a) Permintaan pemeriksaan.
maksud dan tujuan. b) Pengambilan, pengumpulan
dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan,
penyimpanan dan pengawetan
spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan,
W telusur spesimen (tracking).

*PPA
*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan 0 = BELUM
pemantauan dan pemantauan dan evaluasi ADA LAPORAN
evaluasi terhadap terhadap pengelolaan spesimen.
pengelolaan
spesimen. W *Kepala unit laboratorium
*Staf unit laboratorium.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.6)
1. RS menetapkan dan R Regulasi tentang penetapan 10
mengevaluasi rentang nilai normal untuk
rentang nilai normal interpretasi, pelaporan hasil
untuk interpretasi, laboratorium klinis dan dilakukan
pelaporan hasil evaluasi
laboratorium klinis.
2. Setiap hasil D Bukti hasil pemeriksaan 5 = BELUM
pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan ADA TTD
laboratorium rentang nilai normal PENANGGUNG
dilengkapi dengan W JAWAB
rentang nilai *Kepala unit laboratorium
normal. *Staf unit laboratorium.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.7)
1. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit 5 = KURANG
bahwa unit laboratorium telah melakukan LAMPIRAN
laboratorium telah Pemantapan Mutu Internal (PMI) HASIL
melakukan secara rutin yang meliputi poin a-
Pemantapan Mutu e pada maksud dan tujuan:

DIREKTUR 12
 Internal (PMI) a) Validasi tes yang digunakan
secara rutin yang untuk tes akurasi, presisi,
meliputi poin a-e hasil rentang nilai;
pada maksud dan b) Dilakukan surveilans hasil
tujuan. pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan
kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan
W tindakan koreksi;

*Kepala unit laboratorium

*Staf unit laboratorium.
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan unit 5 = BUKTI
bahwa unit laboratorium telah melakukan PELAKSANAAN
laboratorium telah Pemantapan Mutu Eksternal DALAM
melakukan (PME) secara rutin. PROSES
Pemantapan Mutu MENUNGGU
Eksternal (PME) W *Kepala unit laboratorium SAMPEL
secara rutin. *Staf unit laboratorium. DIKIRIM
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.8)
1. Unit laboratorium D Bukti tentang unit laboratorium 5 =
memiliki bukti memiliki bukti sertifikat akreditasi SERTIFIKAT
sertifikat laboratorium rujukan yang masih AKREDITASI
akreditasi berlaku. LAB RUJUKAN
laboratorium DIPERBARUI
rujukan yang W *Kepala unit laboratorium
masih berlaku. *Staf unit laboratorium.
2. Telah dilakukan D Bukti perjanjian kerjasama 5 = PKS DNGN
pemantauan dan dengan laboratorium rujukan dan RS FATIMAH,
evaluasi kerjasama dilakukan pemantauan dan PRODIA,
pelayanan kontrak evaluasi kerjasama pelayanan WASKITA
sesuai dengan kontrak DALAM
kesepakatan kedua sesuai dengan kesepakatan kedua PROSES
belah pihak. belah pihak. - EVALUASI
W
RUJUKAN
*Kepala unit laboratorium BELUM
*Staf unit laboratorium. DIBUAT
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 3.9)
1. Rumah sakit R RS menetapkan regulasi tentang 5 = REGULASI
menerapkan penyelenggaraan pelayanan BARU ADA
regulasi tentang darah. PANDUAN
penyelenggaraan D - BUKTI
pelayanan darah di Bukti penerapan penyelenggaraan PENERAP
rumah sakit. pelayanan darah di RS sesuai AN
regulasi. Lihat juga Std PAP 2.5. BELUM
W
*Kepala lab/ unit BDRS (Bank
Darah)

DIREKTUR 13
 *Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).
2. Penyelenggaraan D Bukti tentang penyelenggaraan 0 = BELUM
pelayanan darah pelayanan darah dibawah DIISI DAN DI
dibawah tanggung tanggung jawab seorang staf yg TTD OLEH PJ
jawab seorang staf kompeten. KOMPETEN
yang kompeten
W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank
Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).
3. Telah dilakukan D Bukti tentang pelaksanaan 0 = BELUM
pemantauan dan pemantauan dan evaluasi mutu DIBUAT
evaluasi mutu terhadap penyelenggaran EVALUASI
terhadap pelayanan darah di RS. MUTU
penyelenggaran
pelayanan darah di W *Kepala lab/ unit BDRS (Bank
rumah sakit. Darah)
*Staf unit lab/ unit BDRS (Bank
Darah).
4. Rumah sakit D 1. Bukti tentang pelaksanaan 0= INFORM
menerapkan proses penjelasan tentang tujuan, CONCENT
persetujuan manfaat, risiko dan komplikasi PEMBERIAN
tindakan pasien pemberian transfusi darah dan TRANSFUSI
untuk pemberian produk darah. DARAH
darah dan produk 2. Bukti persetujuan pemberian
darah. darah dan produk darah
W
*PPA, *Staf klinis,
*Pasien/keluarga. (Lihat juga HPK
4.1 EP a) dan b).
PENGKAJIAN PASIEN RADIOLOGI
Elemen Penilaian SKOR
Instrumen Penilaian KARS
(PP 4)
1. Rumah Sakit D 1) Pelayanan radiologi klinik
menetapkan dan terintegrasi dilaksanakan
melaksanakan regulasi sesuai regulasi RS (sesuai
pelayanan radiologi penjelasan pada Maksud
klinik. dan Tujuan).
2) Regulasi termasuk :
a) pemeriksaan radiologi
keluar melalui satu
pintu : Pelayanan
Radiologi rumah sakit.
b) manajemen risiko
Pelayanan Radiologi
c) pengorganisasian,
kualifikasi fdan
kompetensi staf RIR
d) pelayanan RIR
terintegrasi
e) tatakelola kendali mutu

DIREKTUR 14
2. Terdapat pelayanan O 1) Pelayanan radiologi klinik
radiologi klinik selama selama 24 jam, 7 (tujuh)
24 jam, 7 hari hari seminggu, sesuai
seminggu, sesuai dengan kebutuhan pasien.
dengan kebutuhan 2) Lihat daftar jaga, form
pasien. permintaan dan hasil
pemeriksaan
W
*Staf klinis
*Staf unit RIR.

Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR

(PP 4.1)
1. Direktur menetapkan R Regulasi tentang
penanggung jawab penetapan penanggung
Radiologi Klinik yang jawab radiologi klinik
memiliki kompetensi yang memiliki
sesuai ketentuan dengan kompetensi sesuai
peraturan perundang- ketentuan dengan
undangan. peraturan perUUan.

2. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan

pengawasan pelayanan pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh radiologi klinik oleh
penanggung jawab penanggung jawab
radiologi klinik sesuai radiologi klinik sesuai
poin a) – e) pada maksud poin a) – e) pada maksud
dan tujuan. dan tujuan:
a) Menyusun dan
evaluasi regulasi.
b) Pengawasan
pelaksanaan
administrasi.
c) Melaksanakan
program kendali mutu
(PMI dan PME) dan
mengintegrasikan
program mutu
radiologi dgn program
Manajemen Fasilitas
dan Keamanan serta
program Pencegahan
dan Pengendalian
W Infeksi di RS.
d) Memonitor dan
evaluasi semua jenis
pelayanan radiologi.
e) Mereview dan
menindak lanjuti hasil
pemeriksaan

DIREKTUR 15
 pelayanan RIR
rujukan.

*Kepala unit radiologi,

*Staf unit radiologi.
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 4.2)
1. Staf radiologi klinik yang D Bukti staf medis radiologi
membuat interpretasi klinik yang membuat
telah memenuhi interpretasi telah
persyaratan kredensial. memenuhi persyaratan
kredensial.
W
*Kepala/staf unit RIR
*Staf medis
2. Staf radiologi klinik D Bukti staf radiologi klinik
dan staf lain yang dan staf lain yang
melaksanakan melaksanakan
pemeriksaan termasuk pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan yang mengerjakan
tindakan di Ruang tindakan di Ruang Rawat
Rawat pasien, pasien, memenuhi
W
memenuhi persyaratan persyaratan kredensial.
kredensial.
*Komite medis
*Sub komite kredensial
*Staf klinis antara lain
perawat
*Staf lain : radiografer,
fisikawan medis
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 4.3)
1. Rumah sakit R Regulasi tentang
menetapkan kerangka penetapan kerangka
waktu penyelesaian
waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi
pemeriksaan radiologi
klinik.
klinik.
2. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan
dan evaluasi pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian waktu penyelesaian
pemeriksaan radiologi pemeriksaan radiologi
klinik. klinik.
W
*Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
3. Dilakukan pencatatan D Bukti pencatatan dan
dan evaluasi pelaksanaan evaluasi
waktu penyelesaian waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. pemeriksaan cito.
W
*Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
DIREKTUR 16
4. Terdapat bukti D Bukti pencatatan dan
pencatatan dan pelaksanaan evaluasi
evaluasi pelayanan waktu penyelesaian
radiologi rujukan. pemeriksaan radiologi
rujukan.
W
*Kepala/staf unit RIR
*Penanggung jawab data
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 4.4)
1. Rumah sakit R Regulasi tentang
menetapkan proses penetapan proses
pengelolaan logistik pengelolaan logistik film
Film x-ray, reagens, x-ray, reagens, dan bahan
dan bahan lainnya, lainnya, termasuk kondisi
termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan.

2. Semua film x-ray O 1) Semua film x-ray 3)

disimpan dan diberi disimpan dan diberi
label, serta didistribusi label
sesuai pedoman dari 2) Distribusi sesuai
pembuatnya atau pedoman dari
instruksi pada pembuatnya atau
W
kemasannya. instruksi pada
kemasannya

*Staf Radiologi
*Staf farmasi
Elemen Penilaian Instrumen Penilaian KARS SKOR
(PP 4.5)
1. Terdapat bukti bahwa D Bukti unit radiologi
unit radiologi klinik telah klinik telah
melaksanakan melaksanakan
Pemantapan Mutu Pemantapan Mutu
Internal (PMI). Internal (PMI),
meliputi :uji alat x-ray,
uji perlengkapan
W
seperti film, cassete
dan sarana processing
film.

*Kepala/staf radiologi .
2. Terdapat bukti bahwa D Bukti unit radiologi
unit radiologi klinik klinik melaksanakan
melaksanakan Pemantapan Mutu
Pemantapan Mutu Eksternal (PME).
Eksternal (PME). Pelibatan Badan
eksternal yg ditetapkan
Dirjen atau/dan Badan
W
ekstrenal lainnya.

*Kepala/staf unit
DIREKTUR 17
radiologi.

DIREKTUR 18