PEDOMAN PELAYANAN DARAH

1. Waktu pelayanan
RS Royal Progress melayani penyediaan darah aman selama 24 jam

2. Permintaan darah
Bila akan memerlukan darah untuk transfusi, maka sekitar 5-10 ml darah pasien mesti diambil dan dimasukkan kedalam tabung kering
untuk memastikan serum yang cukup untuk melakukan uji kecocokan. (Untuk tes ini, serum lebih baik dari pada plasma). Sampel darah
itu harus diberi pengenal yang jelas dengan nama lengkap pasien, nomor registrasi rumah sakit serta ruangan yang bersangkutan,
kemudian dikirim secepatnya ke laboratorium, bersamaan dengan formulir permintaaan darah lengkap.
Formulir permintaan disertai keterangan tentang pasien, dan harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien, atau oleh orang yang
mendapat tugas oleh dokter untuk mengisi hal-hal sebagai berikut:
 tanggal permintaan
 nama lengkap pasien
 tanggal lahir pasien
 jenis kelamin pasien
 nomor registrasi rumah sakit
 ruang rawat pasien
 alamat pasien
 diagnosis kerja
 golongan darah pasien
 keberadaan tiap antibody
 riwayat transfusi sebelumnya
 riwayat reaksi transfusi sebelumnya
 pada wanita: jumlah kehamilan sebelumnya
 jumlah dan jenis unit darah atau produk darah yang diperlukan
 apakah serum pasien mesti digolongkan dan diteliti
 alasan transfusi
 tanggal dan waktu diperlukan
 tanda - tangan dokter yang menerima darah
Permintaan darah ke Unit Pelayanan Transfusi darah sesuai kesepakatan dengan Unit Pelayanan Transfusi darah dan tertuang dalam
Ikatan Kerjasama (lihat SPO no…….). Transportasi distribusi darah dengan menggunakan cool box transportasi darah

Permintaan darah dalam keadaan khusus

Permintaan dalam keadaan khusus adalah dalam keadaan darurat, jika persediaan darah di DBRS sudah habis sesuai kesepakatan dengan
UTD dan tertuag dalam IKS
1. Permintaan darah diluar perencanaan rutin, misalnya permintaan dalam bentuk komponen darah, rhesus negatif, darah langka dan
pada kejadian luar biasa (KLB)
2. Formulir permintaan diisi lengkap dan ditandatangani oleh kepala DBRS
3. Tersedia SPO permintaan darah dalam keadaan khusus

3. Penerimaan darah
Mekanisme penerimaan darah sesuai kesepakatan yang tertuang dalam IKS
1. DBRS menerima darah aman dari Unit Pelayanan Darah setempat sesuai permintaan, bila tidak sesuai dengan dengan permintaan
dicatat atau disesuaikan dengan kesepakatan yang tertuang dalam IKS
2. Petugas pengantar darah dari Unit Pelayanan Darah maupun petugas penerima darah di DBRS bersama – sama menilai kondisi
darah, dan mampu mengenali tanda-tanda fisik darah aman dan standar labelling
3. Dibuat berita acara
4. Tersedia SPO penerimaan darah dari Unit Pelayanan Darah

4. Penyimpanan darah dan komponen darah

1. Penyimpanan darah dan komponen dilakukan dalam tempat dan suhu optimal
 yaitu :
Jenis Darah Tempat Suhu
Whole Blood Blood Refrigerator 2°C - 6°C
PRC Blood Refrigerator 2°C - 6°C
Whased Red Cells Segera dipakai -
Trombosit* Platelet Refrigerator 20°C - 24°C
Cryoprecipitat* Freezer ≤ - 18°C
FFP Freezer ≤ - 18°C

*Khusus untuk RS tipe A/B pendidikan

2. Penyimpanan dengan sistem First in First Out (FIFO)
3. Tersedia SPO Penyimpanan darah

5. Penyerahan darah yang diminta pasien

1. Penyerahan darah dilakukan berdasarkan permintaan dokter dengan formulir
permintaan
2. Petugas DBRS meneliti formulir permintaan darah /pengeluaran darah dan label
kantong darah

6. Kualitas dan keamanan darah

 Pengertian mutu menurut WHO dalam Guidelines for Quality Assurance Programmes for Blood Transfusion Services (1993) adalah
: “ Pemberian pelayanan atau produk yang teratur dan dapat dipercaya serta sesuai dengan standar yang telah ditetapkan “. Mutu
sangat penting dalam segala aspek transfusi darah untuk menjamin keamanan donor, pasien dan staf.
 Keamanan darah
- Tanggung jawab atas keamanan terletak pada setiap orang yang bekerja di Unit
Transfusi Darah
- Setiap staf harus diberi pakaian pelindung yang dipakai setiap waktu saat
bekerja
- Setiap kantung darah harus dikemas secara aman dalam kotak pendingin yang
kuat saat dipindahkan
- Petunjuk Internasional mengenai pengemasan harus selalu diikuti untuk
menjamin darah, serum, atau spesimen patologi lainnya dikirimkan secara aman
- Semua limbah yang tercemar harus ditangani secara aman
- Prosedur suci hama yang tepat harus selalu dilakukan selesai bekerja di sore hari
dan bila terjadi tumpahan
7. Cross matching dan tes kecocokan
Suatu uji kecocokan dilakukan untuk memastikan bahwa tidak ada antibody-antibodi pada darah pasien yang akan bereaksi dengan darah
donor bila ditransfusikan atau sebaliknya. Bahkan walaupun golongan ABO dan Rh pasien dan donor telah diketahui, adalah hal yang
mutlak untuk melakukan uji kecocokkan. Ini disebabkan pada seseorang pasien yang golongan ABO dan Rh-nya sudah cocok dengan
donornya masih mungkin terjadi reaksi yang amat hebat setelah dilakukan transfuse. Hal ini terjadi karena ada beberapa golongan darah
yang lain dari golongan ABO dan Rh. Jadi mungkin saja seseorang pasien yang golongan ABO dan Rh-nya cocok dengan donor, tetapi
ternyata mempunyai antibodi-antibodi yang lain, seperti anti-kell atau anti-Duffy. Jika ini halnya, maka darah yang sama ABO atau Rh
bisa sangat tidak cocok dengan sel-sel darah donor yang memiliki antigen yang lain. Pemeriksaan kecocokan darah sebaiknya dilakukan
dengan tabung reaksi pada suhu ruang untuk memeriksa kedidakcocokan ABO dan pada suhu 37ºC untuk mendeteksi antibodi IgG, jika
mungkin menggunakan tes antiglobulin secara tidak langsung.
Ada 4 teknik untuk uji kecocokan;
1. Pemeriksaan satu tabung: sentrifugasi langsung dan IAT
2. Pemeriksaan satu tabung, menggunakan penambahan LISS
3. Pemeriksaan yang menggunakanpenambahan albumin dan tes larutan saline pada suhu ruang
4. Pemeriksaan darurat

8. Identifikasi donor dan penerima

Adalah penting untuk mengetahui alas an-alasan mengapa orang-orang tertentu tidak cocok sebagai donor, karena darah mereka
mungkin mendatangkan risiko kepada pasien yang menerimanya. Faktor-faktor tersebut antara lain :
1. Status kesehatan dan gizi donor yang jelek
 Donasi darah oleh orang yang menderita kekurangan gizi atau masalah kesehatan lainnya berbahaya terhadap kesehatan diri mereka
dan terhadap penerimanya. Ada kemungkinan mereka tidak memenuhi kriteria tertentu seperti tingkat berat badan atau
haemoglobin, dan juga ada kemungkinan mereka akan pingsan pada waktu penyadapan darah
2. Donasi tidak sukarela
Sumber darah yang ideal adalah donor sukarela. Donasi darah dari instansi seperti tentara, polisi atau lembaga pemasyarakatan, ada
keraguan tidak adanya sukarela murni karena para donor mungkin telah diperintah untuk memberikan darah mereka. Sering kali
calon donor seperti ini memiliki tanda-tanda penyakit menular (infectious disease markers) yang tinggi dalam masyarakatnya.
3. Prilaku resiko donor darah
Prilaku sosial tertentu memungkinkan calon donor terpapar pada risiko memperoleh infeksi, seperi HIV, ynag kemudian dapat
ditularkan pada penerima darah.

9. Pengembalian darah yang tidak terpakai

Pengembalian darah ke Unit Pelayanan Darah sesuai kesepakatan dan tertuang dalam IKS

10. Pemusnahan darah

1. Darah yang akan dimusnahkan sesuai standar pengelolaan limbah rumah sakit adalah darah yang kadaluarsa atau rusak
2. Tersedia SPO pemusnahan darah

11. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu

Transfusi darah merupakan jalur ideal bagi penularan penyebab infeksi tertentu dari donor kepada penerima darah. Untuk mengurangi
potensi transmisi penyakit melalui transfuse darah, diperlukan serangkaian skrining terhadap terhadap factor-faktor risiko yang dimulai
dari riwayat medis sampai beberapa tes spesifik. Tujuan utama skrining adalah untuk memastikan agar persediaan darah yang ada sedapat
mungkinbebas dari penyebab infeksi dengan cara mendeteksinya sebelum darah tersebut ditransfusikan
Untuk skrining donor darah yang aman:
- Pemeriksaan harus dilakukan secara individual (tiap individual bag atau satu unit plasma) dan tidak boleh dilakukan
secara pooled plasma
- Jenis pemeriksaan yang digunakan sesuai dengan standar WHO, dalam hali ini meliputi pemeriksaan atas sifilis, hepatitis B,
hepatitis C dan HIV
- Metode tes dapat menggunakan rapid test, automated test maupun ELISA hanya bila sensitifitasnya > 99 %
12. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah
Pencatatan dilakukan pada setiap tahap kegiatan secara lengkap, yaitu
1. Permintaan darah rutin dan khusus ke Unit Pelayanan Darah
2. Penerimaan darah rutin dan khusus dari Unit Pelayanan Darah
3. Berita acara penerimaan darah dari Unit Pelayanan Darah
4. Dokumentasi permintaan dari para klinisi lengkapa dengan indikasi, jenis dan jumlah darah beserta identitas pasien
5. Pemeriksaan golongan darah pasien/darah donor, uji cocok serasi dalam lembar kerja
6. Dokumentasi darah titipan dan pemakaian darah
7. Darah yang harus dikembalikan ke Unit Pelayanan Darah
8. Tentang kebutuhan darah yang tidak terpenuhi
9. Hasil monitoring dan evaluasi
10. Validasi reagen, kalibrasi alat, pencatatan suhu alat simpan darah
11. Reaksi transfusi

13. Pelaporan
Yang dilaporkan : penerimaan, penyimpanan, penyampaian, pemakaian, logistik dan persediaan darah, reaksi transfusi
a. Laporan rutin adalah laporan kegiatan secara rutin yang dibuat secara teratur dan
tepat waktu disampaikan kepada Direktur RS, Unit Pelayanan Darah dan Dinkes
b. Laporan rutin terdiri dari : laporan harian, laporan bulanan, dan laporan tahunan
c. Laporan Insidentil adalah laporan yang dibuat pada keadaan khusus, misalnya
terjadi transfusi, disampaikan kepada komite medik RS dan Unit Pelayanan Darah
setempat dengan tembusan ke Dinkes setempat
d. Analisa efisiensi dan ketepatan pemakaian darah / komponen (catt: SPO
penggunaan setelah crossmach, rata-rata perpasien)
14. Pengelolaan limbah
 Laboratorium kesehatan termasuk laboratorium DBRS dapat menjadi salah satu sumber penghasil limbah cair, padat dan gas yang
berbahaya bila tidak ditangani secara benar, penanganan dan penampungan limbah terdiri dari :
1. Menyediakan sarana penampungan untuk limbah yang memadai, diletakkan
pada tempat yang tepat, aman dan hygienis
2. Pemisahan limbah untuk memudahkan mengenal berbagai jenis limbah yang
akan dibuang dengan cara menggunakan kantong berkode (kode warna)
3. Pengelolaan limbah infektif dengan cara desinfeksi, dekontaminasi, sterilisasi
atau insenerasi

15. Laporan
1. Permintaan rutin dan darurat
 golongan darah
 jenis darah (komponen)
 jumlah (kantong/unit/cc).
2. Stok darah per bulan/minggu.
3. Pengembalian darah yang tidak terpakai
 golongan darah
 jenis darah (komponen)
 jumlah
 nomor kantong/unit.
4. Jumlah darah rusak/expired.
5. Jumlah pemakaian darah
 golongan darah
 jenis darah (komponen)
 jumlah kantong/unit/cc.
6. Jumlah pemeriksaan
 golongan darah
 cross match
 uji saring (screening).
7. Kejadian reaksi transfusi darah
 Jumlah
 nomor kantong/unit darah
 tanggal
8. Response time (penyerahan) permintaan.

BAB V
LOGISTIK

Tatalaksana Logistik Unit Pelayanan Transfusi Darah ?

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN RS

1V.1. Pengertian
Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk asesmen risiko; identifikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan risiko pasien; pelaporan dan analisis insiden; kemampuan belajar dari insiden dan tidak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan
akaibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang tidak seharusnya terjadi
Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan
medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.
Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
Suatu kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karena “keberuntungan” (mis, pasien dapat obat kontra indikasi tetapi
 tidak timbul reaksi obat), karena pencegahan “(suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan
membatalkannya sebelum obat diberikan), atau”peringanan” suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
berikan antidotummya.

1V.2. Tujuan keselamatan pasien

- Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
- Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
- Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
- Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan kejadian tidak diharapkan.

1V.3. Tata laksana keselamatan pasien

Untuk tatalaksana keselamatan pasien dapat dilihat pada pedoman keselamatan pasien RS Royal Progress.

BAB VII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RS
 Ancaman bahaya yang mengakibatkan risiko gangguan kesehatan dan keselamatan bagi petugas BDRS perlu diidentifikasi dan dilakukan
pencegahan yaitu:
A. Ruangan
- Kebersihan ruangan selalu terjaga
- Permukaan meja kerja selalu dibersihkan setelah selesai bekerja dan ketika terjadi tumpahan bahan
- Lantai bersih, kering tidak licin dan ada saluran pembuangan
- Suhu ruangan antara 22◦ - 27◦ C dengan kelembaban nisbi 50 – 70%
- Udara dalam ruang dibuat mengalir searah (dari ruang bersih ke ruang kotor)
- Dinding dicat dengan bahan epoksi, permukaan rata, mudah dibersihkan, tidak tembus cairan dan tahan terhadap desinfektan
- Pintu ruangan harus selalu tertutup jika petugas sedang bekerja, mereka yang tidak berkepentingan dilarang masuk.
B. Peralatan
- Sarung tangan dilepas bila menerima telepon
- Penyimpanan jas laboratorium tidak dalam satu lemari dengan pakaian lain yang dipakai di luar ruangan BDRS
- Diwajibkan memakai sarung tangan plastik karet tipis selama bekerja
- Penyimpanan peralatan sesuai dengan standar prosedur operasional
C. Sistem/Prosedur
- Penggunaan bahan-bahan sesuai dengan ukuran
- Semua SPO yang tersedia harus dilaksanakan dan diperhatikan untuk mencegah atau meminimalisasi bahaya atau kecelakaan akibat kerja
- Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantung plastik sesuai dengan kode dan warnannya untuk dikelola
- Seluruh petugas laboratorium harus selalu mencuci tangan setelah menangani bahan infeksius, dan sebelum meninggalkan ruangan
laboratorium
- Jas laboratorium hanya boleh dipakai di ruang laboratorium

D. Petugas
- Makan, minum, merokok, menyimpan makanan serta menggunakan kosmetik di dalam ruangan BDRS tidak diperkenankan
- Pakailah kaca mata pelindung, kaca pelindung wajah (visors) atau alat pelindung diri lainnya jika menangani obyek yang mudah menyemprot
atau memantul ke tubuh kita
- Seluruh petugas yang menangani bahan infeksius harus memakai sarung tangan untuk menghindari penularan melalui kontak langsung
dengan spesimen darah
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Evaluasi terhadap :
1. Penyimpanan darah dan komponen darah
2. Penyerahan darah yang diminta pasien
3. Kualitas dan keamanan darah
4. Cross matching dan tes kecocokan
5. Identifikasi donor dan penerima (jika ada)
6. Pengembalian darah yang tidak terpakai
7. Screening darah terhadap beberapa penyakit tertentu
8. Pencatatan dan pelaporan dari reaksi yang timbul dari transfusi darah
9. Pengadaan darah rutin dan darurat
10. Penanganan limbah

BAB IX
PENUTUP