CHECKLIST DAN OBSERVASI PEMBERIAN TRANSFUSI

Isi Data Berikut Untuk Mencocokan Kesesuaian Identitas Pasien Antara Labu Darah Dengan Formulir Permintaan Darah

Nama Pasien: …………………………………………………………………………………………………………….. Tanggal : …………………………………………………………………………..

Komponen Darah Yang Akan Ditransfusikan : ……………………………………………………………. Diagnosa Medis : ………………………………………………………………………….
Golongan Darah Dan Rhesus : ……………………………………………………………. Volume Darah (cc) : ………………………………………………..………………………..
Nomor (Labu) Darah : ……………………………………………………………. Masa Berlaku Darah (tgl & jam) : ……………………………………………………..…………………..
Tanggal Pengambilan Darah : ……………………………………………………………. Labu Darah Ke Berapa : ………………………………………………………………………….
Isi Sesuai Kondisi Pasien Dan Darah (*lingkari yang sesuai) Petugas Yang Melakukan Pengecekan
Identitas Pasien : Benar / Tidak Kelayakan Darah Petugas 1 Petugas 2
Golongan Darah/Rhesus : Benar / Tidak Warna : Merah Segar / Pink / Hitam
Jenis Darah : Benar / Tidak Bentuk Darah : Normal / Encer / Kental / Ada Gumpalan Atau Clotting
NAT : Benar / Tidak ( ……..……………….. ) ( ………………….. )
Waktu Pemberian Tanda-Tanda Vital Skala Jumlah Darah Jumlah Urine Reaksi Transfusi *)
Waktu Monitoring Nama Petugas
Tanggal Jam TD Nadi Suhu RR Nyeri Yang Masuk & Warna Ada Tidak
15 – 30 Menit Sebelum Tranfusi
5 Menit Pertama Transfusi
15 Menit Pertama Transfusi
1 Jam Transfusi
3-5 Menit Setelah Darah Habis
4 Jam Post Transfusi

Ket: Tulis Reaksi Yang Muncul Pada Kolom “Reaksi Transfusi” Tindakan Keperawatan Jika Terjadi Reaksi Transfusi:
1. Hentikan Transfusi
 Demam  Kulit gatal  Kulit pucat  Pusing 2. Cek Tanda-Tanda Vital
 Menggigil 3. Cek Labu Darah Dan Identitas Pasien Untuk Memastikan Benar Labu Dan Benar Pasien
 Mual/muntah  Nyeri dada  Rash / Ruam  Nyeri pinggang / punggung
4. Segera Lapor Dokter
5. Kirim Sisa Darah Dan Transfusi Ke Laboratorium