PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS PELANGAN
Jln. Raya Pelangan, Desa Pelangan, Kec. Sekotong Tengah, Lombok
Barat
Koordinat: 846'59.6"S 11555'48.0"E Lokasi:
https://goo.gl/maps/F47UVHtMpUw
Telp . 0828 980 980 12 / 082898098011 Email :
puskesmas.pelangan@gmail.com

FORMULIR PELAYANAN KB
PUSKESMAS : PELANGAN
BULAN : .............................
TAHUN : 201....

Nama : Jenis Kontrasepsi :

Tgl Lahir : Tgl Pelayanan Pertama :
Alamat : Tempat Pelayanan :
No. BPJS :

No Dipesan Kembali Tgl Pelayayan Keterangan Paraf

Keterangan dilengkapi juga dengan hasil pemeriksaan PP Test bila pasien datang
telat dari jadwal yang sudah ditentukan.

Pelangan, 201....
Pemimpin UPT. BLUD
Puskesmas Pelangan

( H. L. Putranom, SKM )
PENGISIAN FORM INI TIDAK DIPERKENANKAN ADA CORETAN DALAM BENTUK
APAPUN
(c) 2016 TU UPT BLUD PKM
PEL
Siti Hujrah
 NIP. 19641231 198703 1 279

PENGISIAN FORM INI TIDAK DIPERKENANKAN ADA CORETAN DALAM BENTUK

APAPUN
(c) 2016 TU UPT BLUD PKM
PEL
Siti Hujrah