BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA DAERAH

PROVINSI JAWA TENGAH

F O R M U L I R

Nomor
Tanggal ........2023 DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN PESERTA
Revisi 00
Halaman 1

DAFTAR PERIKSA PERSYARATAN

PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS

NAMA (lengkap beserta gelar) : MUTI’ATUN CINTA MULIANI, A.Md.KL

NIP : 199505312022032016
JABATAN : TERAMPIL – SANITARIAN
INSTANSI : RSUD AJIBARANG
ALAMAT INSTANSI JL. RAYA AJIBARANG – PANCASAN, KEC. AJIBARANG, KAB.
:
TELP/FAX BANYUMAS, PROV. JAWA TENGAH, KODE POS 53163
ANGKATAN : 22 (95)
GEDUNG DIKLAT BATURADEN JL. BATURADEN TIMUR KM.13
TITIK LOKASI :
PURWOKERTO

Purwokerto, 12 September 2023

SUDAH
NO URAIAN BELUM KET
Sah Benar Lengkap
1. BIODATA PESERTA
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MEMATUHI
2.
KETENTUAN YANG BERLAKU
3. BIODATA MENTOR
4. FOTO COPY SK CPNS
FOTO COPY SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN
5.
TUGAS
6. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR
7. SURAT TUGAS MENGIKUTI PELATIHAN DASAR CPNS
SURAT KETERANGAN/SERTIFIKAT SUDAH VAKSIN
8.
COVID 2 KALI
SURAT KETERANGAN SEHAT DILAMPIRI DENGAN
9 GENERAL CHEK UP SEDERHANA YANG DILAKUKAN
MAKSIMAL 3 BULAN SEBELUM MENGIKUTI DIKLAT
10 FOTO COPY NPWP DAN BUKU REKENING MENTOR

Petugas Pendaftar Peserta

(…………………………….) (MUTI’ATUN CINTA MULIAI, A.Md.KL)

Petugas Pendaftar