DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

PUSKESMAS UJUNG PANDARAN

Jln. Samuda - Ujung Pandaran Km. 49. Kode Pos 74363
Email : pkmujungpandaran@gmail.com

Nomor : ………… ( 08 Februari 2023 )

Lampiran :
Hal : Permohonan Kredensial dan Rekredensial

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur

Di-
Tempat.

Sehubungan dengan akan diselenggarakan Kredensial dan Rekredensial tenaga

Kesehatan di lingkungan wilayah Dinas Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur
periode 2023 s/d 2024 bulan Februari Tahun 2023 pelaksanaan Kredensial sesuai
dengan jadwal, Bersama ini kami sampaikan permohonan Kredensial dan
rekredensial tenaga Kesehatan di Puskesmas Ujung Pandaran sebagaimana
terampir. Kami lampirkan juga dokumen persyaratan berupa formular Kredensial
dan dokumen kelengkapan beserta dengan lembaran verifikasi dan validasinya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Ujung Pandaran

Puskesmas Ujung Pandaran

(Ma’mun Kau Rian, A.Md.Kep)

NIP. 19950505 201903 1 008

Keterangan :
*Disesuaikan dengan permohonan yang diajukan; berupa Kredensial;
Rekredensial
 atau keduanya.
Lampiran surat
Nomor …………………….
Tanggal 03 Februari 2023

I. Daftar tenaga Kesehatan yang akan dilakukan Kredensial dan Rekredensial

No Nama Lengkap NIP Jabatan Permohonan

( Kedensial /
Krekredensial
1 Ma’mun Kau 19950505 Perawat Terampil
Rian, A.Md.Kep 201903 1 008

Kepala Puskesmas …………………..

Nama lengkap
NIP…………………
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
PUSKESMAS UJUNG PANDARAN
Jln. Samuda - Ujung Pandaran Km. 49. Kode Pos 74363
Email : pkmujungpandaran@gmail.com

Bagian I. Permohonan Kewenagan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul : Ma’mun Kau Rian,A.Md.Kep Tanda Tangan :

Saya menyatakanbahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya juga
menyatakan kompetensi untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini
sebagai bagian dari kewenagan klinis berdasarkan status Kesehatan saat ini, Pendidikan dan /atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikat
Perguruan tinggi Tanggal : 24 Agustus 2016 Nomor : APM0502
Kolegium (sertifikat Kompetensi ) : Tanggal : 03 Juni 2017 Nomor :
325/APM/UJ.03/VI/2017
Uji Kompetensi jabatan Fungsional Tanggal : - Nomor : -
Kesehatan (bila ada) :
Pelatihan/Workshop/pengembangan Tanggal : Institusi penyelenggara :
kompetensi lainya :
1. PELATIHAN DASAR CPNS GOL.II 03 Oktober 2019 Kepala BPSDM Provinsi
ANGKATAN IV KELAS A TAHUN Kalimantan Tengah
2019
2. ORIENTASI POSYANDU REMAJA 18 - 19 Agustus 2020 Direktur Kesehatan Keluarga
REGIONAL TENGAH Kementrian Kesehatan
3. ORIENTASI PELAYANAN 30 juli – 1 agustus 2019 Dinas Kesehatan Kabupaten
KESEHATAN USIA SEKOLAH & Kotawaringin Timur
REMAJA MELALUI PELAKSANAAN
STANDAR NASIONAL PKPR KAB.
KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN
2019
4. SEMINAR “ APLIKASI SISTEM 09 Maret 2020 DPD PPNI Kab. Lamandau
INFORMASI MANAJEMEN
KEANGGOTAAN (SIMK) PPNI DAN
PEDOMAN KEPROFESIAN
BERKELANJUTAN (PKB) ONLINE”
5. PELATIHAN FASILITATOR 24 – 29 Agustus 2022 Balai Besar Pelatihan
PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO Kesehatan (BBPK) Jakarta
PENYAKIT TIDAK MENULAR BAGI
KADER POSYANDU DI WILAYAH
KERJA
6. PENCEGAHAN DAN 25 Juli 2020 Ketua Umum DPP PPNI
PENGENDALIAN INFEKSI
 Surat Tanda Registrasi (STR)
Nomor : 1401511182210087 Berlaku Hingga Tanggal 05
Mei 2023
Surat Izin Praktik (SIP)
Nomor : Kep.440/212/KTPS/IK-SIPP-1/DPMPTSP/VII/2019 Berlaku Hinggal Tanggal 05
Mei 2023
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI
Nama : MA’MUN KAU RIAN,A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Rantau Pulut, 05-05-1995
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : JL. Batu Beliung RT 001 RW 001 Rantau Pulut, Kec. Seruyan
Tengah, Kab. Seruyan, Kalimantan Tengah
Nomor telepon/ponsel : 081326082017
Alamat email : Kaurian88@gmail.com

Status Kepegawaian : ASN

Jenjang jabatan : Perawat Terampil
Kategori keahlian : -

Keterangan : *) coret yang tidak perlu

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. SDN-2 Rantau Pulut
2. SMPN 1 Seruyan Tengah
3. SMAN 1 Seruyan Tengah
4. D-III Keperawatan Mamba’ul Ulum Surakarta

III. PENGALAMAN KERJA

1. Kontrak UPTD Puskesmas Sandul

IV. PENGEMBANGAN KOMPETENSI DALAM 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR

1. PELATIHAN DASAR CPNS GOL.II ANGKATAN IV KELAS A TAHUN 2019
2. ORIENTASI POSYANDU REMAJA REGIONAL TENGAH
3. ORIENTASI PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH & REMAJA MELALUI PELAKSANAAN
STANDAR NASIONAL PKPR KAB. KOTAWARINGIN TIMUR TAHUN 2019
4. SEMINAR “ APLIKASI SISTEM INFORMASI MANAJEMEN KEANGGOTAAN (SIMK) PPNI DAN
PEDOMAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) ONLINE”
5. PELATIHAN FASILITATOR PENGENDALIAN FAKTOR RISIKO PENYAKIT TIDAK MENULAR BAGI
KADER POSYANDU DI WILAYAH KERJA
6. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Demikian daftar Riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Ujung Pandaran, 08 Februari 2023

Hormat saya,

Ma’mun Kau Rian,A.Md.Kep