PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : PuskesmasBrabasan@yahoo.co.id No telpon : 07267758750

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ 372 / PKM-BBN / IV / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuziyatika, A.Md Keb

NIP : 19730515199212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan Puskesmas Brabasan, adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidak benaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Brabasan, 09 April 2020

Kepala Puskesmas Brabasan

YUZIYATIKA, A.Md Keb

NIP. 19730515199212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : PuskesmasBrabasan@yahoo.co.id No telpon : 07267758750

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ 408.B / PKM-BBN / V / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuziyatika, A.Md Keb

NIP : 19730515199212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan Puskesmas Brabasan, adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidak benaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Brabasan, 06 Mei 2020

Kepala Puskesmas Brabasan

YUZIYATIKA, A.Md Keb

NIP. 19730515199212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : PuskesmasBrabasan@yahoo.co.id No telpon : 07267758750

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ 456.A / PKM-BBN / VI / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuziyatika, A.Md Keb

NIP : 19730515199212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan Puskesmas Brabasan, adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidak benaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Brabasan, 10 Juni 2020

Kepala Puskesmas Brabasan

YUZIYATIKA, A.Md Keb

NIP. 19730515199212 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MESUJI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BRABASAN
Jln. Mangga No. 04 Brabasan Kec. Tanjung Raya Kab. Mesuji Kode Pos 34699
Email : PuskesmasBrabasan@yahoo.co.id No telpon : 07267758750

SURAT KETERANGAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK (SKTJM)

Nomor : 445/ 372 / PKM-BBN / IV / 2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Yuziyatika, A.Md Keb

NIP : 19730515199212 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas Brabasan
Kementerian/Lembaga : Dinas Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka pengajuan
insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani COVID 19 pada fasilitas pelayanan kesehatan
atau institusi kesehatan Puskesmas Brabasan, adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggungjawab atas
ketidak benaran dokumen tersebut.

Demikian Surat Keterangan Tanggung Jawab ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan
sebenarnya.

Brabasan, 09 April 2020

Kepala Puskesmas Brabasan

YUZIYATIKA, A.Md Keb

NIP. 19730515199212 2 002