PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BUNUT
Jl. Raya Way Ratai, Desa Bunut, Kecamatan Way Ratai, 35451
Email: bunut.pkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor: 800 /0 / IV.02.4 / III / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENIWATI, SKM
NIP : 196807221987112001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bunut
Institusi/Fasyankes : UPT Puskesmas Bunut

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan

dalam rangka pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani
COVID-19 pada UPT Puskesmas Bunut adalah BENAR. Selanjutnya jika di
kemudian hari pada saat dilakukan audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa
dokumen yang disampaikan tidak benar/tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidakbenaran atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat
dengan sungguh-sungguh dan sebenarnya.

Bunut, 01 Maret 2022

 PEMERINTAH KABUPATEN PESAWARAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP BUNUT
Jl. Raya Way Ratai, Desa Bunut, Kecamatan Way Ratai, 35451
Email: bunut.pkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

INSENTIF TENAGA KESEHATAN

Nomor: 800 / 044 / IV.02.4 / III / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ENIWATI, SKM
NIP : 196807221987112001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bunut
Institusi/Fasyankes : UPT Puskesmas Bunut

Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan

dalam rangka pengajuan Insentif bagi Tenaga Kesehatan yang menangani
COVID-19 pada UPT Puskesmas Bunut pada bulan Maret tahun 2022 adalah
BENAR. Selanjutnya jika di kemudian hari pada saat dilakukan p o s t
audit/pemeriksaan dan dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak
benar/tidak valid maka saya bersedia bertanggung jawab atas ketidakbenaran
atas dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat
dengan sungguh- sungguh dan sebenarnya.

Bunut, 01 Februari 2022