SPTJM Puskesmas

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS KECAMATAN UTAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439, E-
mail:puskesmas.utan@gmail.com
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 186 /007/Pkm.Utan/VIII /2022
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sri Sukmawati, SKM
NIP : 19761022 200003 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kec. Utan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kec. Utan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa
dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Nama : Sirajuddin, Amd. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Sekokok, 18 Desember1993
Pendidikan/Jurusan : DIII- Keperawatan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kec Utan
Alamat : Dusun Sekokok Rt 002 Rw 014 Desa Jorok
1. Sejak diterima sebagai tenaga sukarela di UPT Puskesmas Utan mulai tanggal 07 Desember
2015 dengan Nota Dinas :555.3/148/Dinkes-Um.Kep/XI/2015 sampai dengan saat ini
melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukkan disiplin serta
mempunyai integritas yang tinggi.
3. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai
dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak
benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka
pengadilan.
Utan, 6 Agustus 2022
Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Kepala UPT. Puskesmas Kecamatan Utan
(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

NIP. 19690919 20003 1 004 NIP. 19761022 200003 2 002
DINAS KESEHATAN


NIP : 19761022 200003 2 002

Nama : Risa Saputri, Amd
Tempat/Tanggal Lahir : Utan, 10 Desember 1997
Pendidikan/Jurusan : DIII- Manajemen Administrasi
Alamat : Dusun Jorok Dalam Rt 002 Rw 002 Desa Jorok
4. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 03 Januari 2020 sampai dengan 31
Desember, ditetapkan sebagai penerima insetif dengan SK Bupati No. 58 Tahun 2022 dari
tanggal 13 Januari sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
6. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga horer tersebut telah sesuai
pengadilan.


NIP. 19690919 20003 1 004 NIP. 19761022 200003 2 002
DINAS KESEHATAN


NIP : 19761022 200003 2 002
Nama : Risa Saputri, Amd
Tempat/Tanggal Lahir : Utan, 10 Desember 1997
Pendidikan/Jurusan : DIII- Manajemen Administrasi
Alamat : Dusun Jorok Dalam Rt 002 Rw 002 Desa Jorok
7. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal 03 Januari 2020 sampai dengan 31
Desember, ditetapkan sebagai penerima insetif dengan SK Bupati No. 58 Tahun 2022 dari
tanggal 13 Januari sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus.
9. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga horer tersebut telah sesuai
pengadilan.


NIP. 19690919 20003 1 004 NIP. 19761022 200003 2 00
DINAS KESEHATAN
Jln. Lintas Sumbawa- Tano No. 46 Kec. Utan Telp.( 0371)23439,
E-mail:puskesmas.utan@gmail.com


NIP : 19761022 200003 2 002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kecamatan Utan
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Utan

Nama : Teguh Kukuh Tri Santoso, S. Kep. Ners
Tempat/Tanggal Lahir : Sumbawa, 14 Juni 1991
Pendidikan/Jurusan : S1 Keperawatan Ners
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kecamatan Utan
Alamat : Dusun Jorok Luar Rt 001 Rw 009 Desa Jorok Kecamatan Utan
1. Sejak diterima sebagai tenaga sukarela di UPT Puskesmas Utan mulai tanggal 04 November
2015 dengan Nota Dinas :555.3/241/Dinkes-Um.Kep/XII/2015 dan mulai tanggal 01 Juli
2022 diterima lagi sebagai tenaga sukarela sampai dengan saat ini dan melaksanakan tugas
sebagai Pelaksana Pelayanan UGD dan Rawat Inap sesuai dengan surat keputusan Kepala
UPT Puskesmas Kecamatan Utan Nomor 16 Tahun 2022 Tentang Penunjukkan Pelaksana
Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan secara nyata dan sah terus menerus.
2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga sukarela telah menunjukkan disiplin serta
3. Menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga sukarela tersebut telah sesuai
pengadilan.


NIP. 19690919 20003 1 004 NIP. 19761022 200003 2 002

SPTJM Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPTJM Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Utan, 6 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Utan, 6 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Utan, 6 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

Utan, 6 Agustus 2022

Disahkan kebenarannya oleh Yang Membuat Pernyataan

(Junaedi, S.Si, M.S.i.,Apt) (Sri Sukmawati, SKM)

Anda mungkin juga menyukai