DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO

PUSKESMAS JABUNG SISIR

Jl. Raya Jabungsisir - Besuk KM. 0,1 Paiton - Probolinggo
Telp. 0335-772439 / 085336699223 Email :
puskesmasjabung@ymail.com
Jabungsisir, 10 Januari 2016

Nomor : 800 / 07 / 426.102.19 / 2017

Lampiran :- Kepada :
Perihal : Undangan Senam Prolanis Yth. Bapak / Ibu
Dan penyuluhan Kesehatan

.
Di

Dengan Hormat,
Dalam rangka pelaksanaan Program Pengelolaan Penyakit Kronis
( PROLANIS ) peserta BPJS Kesehatan ( Penyakit Diabetes Mellitus Tipe II /
Kencing Manis dan Hipertensi / Darah Tinggi ), maka dalam rangka pemeliharaan
Kesehatan kami akan mengadakan Senam kesegaran Jasmani dan Penyuluhan
kesehatan serta pemeriksaan Gula Darah yang akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Jumat / 13 januari 2016

Pukul : 06.30 s.d selesai
Tempat : Puskesmas Jabungsisir
Pakaian : Olahraga / bebas rapi
Persiapan : Untuk Peserta Penderita Kencing Manis diharuskan PUASA
sejak Jam 10.00 Malam

Dengan ini kami mengharapkan kehadiran Bapak / ibu untuk

menyampaikan kepada peserta prolanis agar berpartisipasi dalam kegiatan
tersebut.
Demikian undangan ini kami sampaikan , atas kehadirannya kami ucapkan
terimakasih

Kepala Puskesmas
Jabungsisir

dr. YUNIAR INDAH SAVITRI

NIP. 19840630 201001 2
018
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN PROBOLINGGO
PUSKESMAS JABUNG SISIR
Jl. Raya Jabungsisir - Besuk KM. 0,1 Paiton - Probolinggo
Telp. 0335-772439 / 085336699223 Email :
puskesmasjabung@ymail.com

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yuniar Indah Savitri

NIP : 19840630 201001 2 018

Tempat Tanggal Lahir : Jember, 30 Juni 1984

Jabatan : Kepala Puskesmas Jabungsisir

Dengan ini member kuasa penuh Kepada saudara :

Nama : Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

NIP : 19830924 200101 2 011

Tanggal Lahir : Tulungagung, 24 September 1983

Jabatan : Perawat

Untuk melakukan transaksi Pencairan Dana Program Pengelolaan Penyakit Kronis

( PROLANIS ) dari BPJS Kesehatan pada rekening Bank BRI Cabang Probolinggo, data
sebagai berikut :

No rekening : 0380469568

Atas Nama : Ibu Pipit Eka Setyasih

Nama Bank : BNI Unit Kraksaan

Segala resiko yang terjadi menjadi tanggungjawab saya selaku pemeberi kuasa.
Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari
manapun dan semoga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Probolinggo, 30 Januari
Yang menerima Kuasa 2017
Kepala Puskesmas
Jabungsisir

Pipit Eka Setyasih, S.Kep.Ns

NIP. 19830924 200101 2
011 dr. YUNIAR INDAH SAVITRI