DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, 55664,
 6472102, puskesmassentolo1@gmail.com

No : 445/
Lampiran : 1 bendel
Perihal : Proposal pelaksanaan
Klub Prolanis BPJS Hipertensi Saras Lestari dan DM Ken Saras
Puskesmas Sentolo I

Kepada Yth :

Kepala BPJS Kantor Cabang Sleman

Di Tempat

Dengan Hormat,
Bersama ini
Nama : dr. Susilo Pradyarto
Jabatan : Kepala Puskesmas Sentolo I
Alamat : Sentolo Kidul, Sentolo, Kulon Progo

Mengajukan proposal untuk mengadakan kegiatan Klub Prolanis BPJS DM dan Hipertensi
Saras Lestari dan Ken Saras yang dilaksanakan :
1. Pelaksanaan penyuluhan dan pemeriksaan Prolanis DM dan Hipertensi di Puskesmas Sentolo I
pada:
Hari, tanggal : Sabtu, 20 Januari 2018
Waktu : 08.00 –13.05 WIB
Tempat : Puskesmas Sentolo I
Acara :
a. Olah raga senam sehat outdoor
b. Pemeriksaan
c. Penyuluhan kesehatan
d. Materi untuk edukasi
e. Konsultasi dokter
f. Pengambilan obat

Demikian proposal pelaksanaan Klub Prolanis BPJS Saras Lestari Puskesmas Sentolo I ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003

Tembusan :
1. Kepala BPJS Kabupaten Kulon Progo
2. Arsip
 PROPOSAL
KLUB PROLANIS BPJS SARAS LESTARI
PUSKESMAS SENTOLO I

UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
BULAN JANUARI TAHUN 2018
 PROPOSAL KEGIATAN

A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular terutama penyakit jantung, kanker, penyakit pernapasan kronis
dan diabetes adalah pembunuh terbesar di dunia dengan 35 juta kematian setiap tahun,
penyebab dari sekitar 60% kematian global.

B. Tujuan
Terselenggaranya pelayanan kesehatan dalam rangka pengelolaan penyakit kronis
bagi peserta BPJS kesehatan yang menyandang hipertensi dan DM dalam upaya menurunkan
morbiditas dan mortalitas.

C. Tim Pengelola Prolanis BPJS Saras Lestari

Tim pengelola prolanis BPJS Saras Lestari Puskesmas Sentolo I terdiri dari dokter,
perawat, bidan, nutrisionis, analis laboratorium, penyuluh kesehatan masyarakat, perekam medis,
dan epidemiolog kesehatan.

D. Jadwal Kegiatan
Kegiatan klub prolanis BPJS Saras Lestari dilaksanakan setiap hari Sabtu minggu
kedua atau ketiga tiap bulan. Pada saat pertemuan, dilaksanakan senam lansia, penyuluhan/
pemberian materi, pemeriksaan vital sign dan faktor risiko, konsultasi dokter, serta pengambilan
obat.

E. Biaya yang Dibutuhkan

1. Pertemuan Klub Prolanis Hipertensi dan DM tanggal 20 Januari 2018
a. Honorarium penyuluh 1 orang x Rp. 250.000,- = Rp. 250.000,-
b. Konsumsi klub prolanis 62 orang x Rp 10.000,- = Rp. 620.000,-
20 Januari 2018 Rp. 870.000,-
Peserta HT, DM, petugas : 62 orang

2. Senam Lansia
a. Honor instruktur senam 1 orang x Rp. 100.000,- = Rp.100.000,-
b. Konsumsi snack 62 orang x Rp 4.000,- = Rp. 248.000,-
= Rp 348.000,-

Jadi jumlah Biaya yang dibutuhkan untuk Senam dan Penyuluhan bulan Januari
2018 adalah Rp 1. 218.000,-
FPK BPJS
FPK BPJS
FOTO COPY KUITANSI HORNOR NARASUMBER
FOTO COPY KUITANSI MAKAN
FOTO COPY NOTA
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, 55664,
 6472102, puskesmassentolo1@gmail.com

No :
Lamp : -
Hal : Undangan

Kepada Yth :
..............................................................
..............................................................
Di ........................................................

Mengharap kehadiran Bapak / Ibu / Saudara pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 20 Januari 2018

Jam : 08.00 WIB s/d 13.05
Acara : Pertemuan Klub Prolanis BPJS
Tempat : Aula Puskesmas Sentolo I

Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Januari 2018

Kepala

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, 55664,
 6472102, puskesmassentolo1@gmail.com

No : 445/
Lamp : -
Hal : Permohonan Narasumber

Kepada Yth :

NO NAMA NIP/ NRPTTD Gol JABATAN

1 R. Supriyadi, S.Gz 19670129 198903 01 006 IVA Nutrisionis Ahli

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakan pertemuan rutin Prolanis BPJS Puskesmas Sentolo I, dengan ini
kami memohon kepada Bapak untuk menjadi narasumber pada:
Hari / Tanggal : Sabtu, 20 Januari 20118
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Acara : Pertemuan Prolanis BPJS
Tempat : Puskesmas Sentolo I
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Januari 2018

Kepala

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
 Susunan Acara Pertemuan Klub Prolanis BPJS

Hari/ Tanggal : Sabtu/ 20 Januari 2018

Tempat : Puskesmas Sentolo I

No Waktu
1 08.00 – 08.15
2 08.15 – 09.15
3 09.15 – 09.30
4 09.30 – 10.30
5 10.30 – 11.30
6 11.30 – 11.45
7 11.45 – 12.30
8 12.30 – 13.00
9 13.00 – 13.05
Acara
Pembukaan
- Persiapan
- Senam Lansia dipimpin oleh instruktur Senam
Registrasi, pendaftaran pasien
- Pengukuran Faktor Risiko PTM oleh petugas dibantu oleh
kader
- Petugas memberikan konseling, penyuluhan
Penyampaian materi kedua oleh narasumber
Sarasehan dan diskusi
Pemeriksaan klinis
Petugas merekap data
Penutup

Mengetahui Sentolo, 20 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sentolo I Pelaksana

dr. Susilo Pradyarto Ariningsih, S. Kep

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP. 19750312 200012 2 003
 NOTULEN PERTEMUAN KLUB PROLANIS BPJS
PUSKESMAS SENTOLO I TAHUN 2018

Tanggal : 20 Januari 2018

Tempat : Puskesmas Sentolo I
Pukul : 08.00 s.d. 13.05
Undangan : 62 Orang (Klub BPJS dan Petugas)

Isi Acara:
1. Pengukuran fakor risiko oleh petugas dan kader  dimulai dengan pengukuran tekanan darah
sebelum senam lansia
2. Pembukaan
3. Registrasi dan pendaftaran pasien
Peserta mengumpulkan kartu jaminan atau kartu pendaftaran kepada petugas untuk
didaftarkan.
4. Pengukuran faktor risiko lainnya
Sambil dilakukan pengukuran tekanan darah, masing-masing peserta mendapatkan konseling
sesuai dengan hasil pengukuran faktor risikonya.
5. Penyampaian materi oleh narasumber
Materi disampaikan oleh Bapak Supriyadi, S. Gz sosialisasi tentang permasalahan-
permasalahan pada usia lanjut.Menjelaskan tentang :
 Kerusakan gigi akan mengganggu proses mengunyah
 Ada masalah pada sensitivitas perasa. Sensitifitas terhadap rasa berkurang atau
menurun
 Faktor kesepian : anak- anak sudah besar
 Faktor sosial ekonomi
 Penyakit geriatri
 Pengendalian tekanan darah dengan pola makan, diet rendah garam dan gula
 Pemilihan sumber protein
6. Sarasehan dan diskusi
Setelah penyampaian materi dilanjutkan tanya jawab dengan peserta.
 Makanan yang berhubungan dengan asam urat
 Jangan mudah percaya bila menerima informasi dari berbagai sumber
7. Pemeriksaan klinis oleh dokter
8. Petugas merekap data
Setelah acara selesai koordinator PTM merekap data untuk dijadikan laporan.
9. Penutup

Sentolo, 20 Januari 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sentolo I Notulis

dr. Susilo Pradyarto Ariningsih, S. Kep

NIP. 19680514 200212 1 003 NIP. 19750312 200012 2 003
Daftar Hadir
 REKAP LAPORAN KEGIATAN

NO JENIS KEGIATAN TANGGAL JUMLAH HASIL KEGIATAN KETERANGAN

PESERTA
1 Pertemuan Klub 20 Januari 62 Orang Pengukuran tekanan daran
Prolanis BPJS “Saras 2018 Senam sehat dan bugar
Lestari” dan “Ken Pemeriksaan vital sign
Saras” Puskesmas Pemeriksaan laboratorium Disupport oleh
Sentolo I Penyuluhan oleh R Supriyadi, BPJS Kesehatan
S. Gz
Pemeriksaan dan konsultasi
dokter
Diskusi
Rekap data

Sentolo, 20 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Sentolo I

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
 PROPOSAL
KLUB PROLANIS BPJS SARAS LESTARI
PUSKESMAS SENTOLO I

UPTD PUSKESMAS SENTOLO I

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
BULAN JANUARI TAHUN 2018
 PROPOSAL KEGIATAN

A. Latar Belakang
Penyakit tidak menular terutama penyakit jantung, kanker, penyakit pernapasan kronis
dan diabetes adalah pembunuh terbesar di dunia dengan 35 juta kematian setiap tahun,
penyebab dari sekitar 60% kematian global.

B. Tujuan
Terselenggaranya pelayanan kesehatan dalam rangka pengelolaan penyakit kronis
bagi peserta BPJS kesehatan yang menyandang hipertensi dan DM dalam upaya menurunkan
morbiditas dan mortalitas.

C. Tim Pengelola Prolanis BPJS Saras Lestari

Tim pengelola prolanis BPJS Saras Lestari Puskesmas Sentolo I terdiri dari dokter,
perawat, bidan, nutrisionis, analis laboratorium, penyuluh kesehatan masyarakat, perekam medis,
dan epidemiolog kesehatan.

D. Jadwal Kegiatan
Kegiatan klub prolanis BPJS Saras Lestari dilaksanakan setiap hari Sabtu minggu
kedua atau ketiga tiap bulan. Pada saat pertemuan, dilaksanakan senam lansia, penyuluhan/
pemberian materi, pemeriksaan vital sign dan faktor risiko, konsultasi dokter, serta pengambilan
obat.

E. Biaya yang Dibutuhkan

3. Pertemuan Klub Prolanis Hipertensi dan DM tanggal 20 Januari 2018
c. Honorarium penyuluh 1 orang x Rp. 250.000,- = Rp. 250.000,-
d. Konsumsi klub prolanis 62 orang x Rp 10.000,- = Rp. 620.000,-
20 Januari 2018 Rp. 870.000,-
Peserta HT, DM, petugas : 62 orang

4. Senam Lansia
c. Honor instruktur senam 1 orang x Rp. 100.000,- = Rp.100.000,-
d. Konsumsi snack 62 orang x Rp 4.000,- = Rp. 248.000,-
= Rp 348.000,-

Jadi jumlah Biaya yang dibutuhkan untuk Senam dan Penyuluhan bulan Januari tahun 2018
adalah Rp 1. 218.000,-
FPK BPJS
FPK BPJS
FOTO COPY KUITANSI HORNOR NARASUMBER
FOTO COPY KUITANSI MAKAN
FOTO COPY NOTA
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, 55664,
 6472102, puskesmassentolo1@gmail.com

No : 005/
Lamp : -
Hal : Undangan

Kepada Yth :
..............................................................
..............................................................
Di ........................................................

Mengharap kehadiran Bapak / Ibu / Saudara pada :

Hari / Tanggal : Sabtu, 20 Januari 2018

Jam : 08.00 WIB s/d 13.05
Acara : Pertemuan Klub Prolanis BPJS
Tempat : Aula Puskesmas Sentolo I

Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Januari 2018

Kepala

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO
UPTD PUSKESMAS SENTOLO I
Alamat : Sentolo kidul Sentolo, Kulon Progo, 55664,
 6472102, puskesmassentolo1@gmail.com

No : 445/
Lamp : -
Hal : Permohonan Instruktur Senam

Kepada Yth :
Yth. Ibu Tiwi Supriyati
di Sentolo

Dengan hormat,
Sehubungan dengan dilaksanakan pertemuan rutin Prolanis BPJS Puskesmas Sentolo I, dengan ini
kami memohon kepada Ibu untuk menjadi instruktur senam lansia pada:
Hari / Tanggal : Sabtu/ 20 Januari 2018
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Acara : Senam Lansia pada Pertemuan Prolanis BPJS
Tempat : Puskesmas Sentolo I
Demikian permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sentolo, 15 Januari 2018

Kepala

dr. Susilo Pradyarto

NIP. 19680514 200212 1 003
Daftar Hadir
LAPORAN SENAM BAGI PETUGAS PROLANIS

PUSKESMAS SENTOLO I
BULAN : JANUARI TAHUN 2018

NO TANGGAL JENIS BIAYA KETERANGAN

KEGIATAN KEGIATAN
1 20 Januari Senam Konsumsi : 62 Jumlah peserta yang
2018 Outdoor 62 x Rp. 4.000,- = Rp. 248.000,- datang dan mengikuti
Honorarium Instruktur Senam = Rp. (termasuk petugas)
100.000,- adalah 54 orang
Total : Rp. 348.000,-
FOTO KEGIATAN PROLANIS BPJS BULAN JANUARI 2018
FOTO KEGIATAN PROLANIS BULAN JANUARI 2018