PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Nomor : 441.3 /2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Puskesmas
Hal : Konsultasi Pasien Jiwa. se Kabupaten Kebumen
di-
TEMPAT

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Jiwa Prof.dr. Soerojo

Magelang dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen Nomor : HK.05.01/
III.5/0461/2017 dan Nomor : 440/1142/2017 tanggal 6 Maret 2017 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif dan Peningkatan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Dengan Kasus Gangguan Jiwa di Kabupaten
Kebumen dan Surat dari Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang Nomor :
Kp.02.01/II.1/113/2015 tentang Surat Rekomendasi kepada dr. Wijaya Aji, M.Sc.,
Sp.Kj untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan Jiwa 1 (satu) bulan sekali di UPTD
Unit Puskesmas Pejagoan, maka diberitahukan kepada Kepala Puskesmas se
Kabupaten Kebumen bahwa pada :

Hari : Rabu,19 Desember 2018

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Shelter Jiwa Puskesmas Pejagoan

Akan dilaksanakan pemeriksaan/konsultasi Jiwa oleh tim dari RSJ Prof. Dr. Soeroyo
Magelang.
Sehubungan dengan hal tersebut apabila di wilayah kerja saudara ada pasien jiwa
yang memerlukan konsultasi dapat datang langsung sesuai jadwal tersebut diatas
dengan ketentuan :

1. Membayar retribusi konsultasi dokter spesialis sebesar Rp 30.000,- (bagi peserta

BPJS yang tidak terdaftar di Puskesmas Pejagoan).
2. Pasien BPJS membawa Surat Rujukan dari Puskesmas dan 1 lembar Foto copy
Kartu BPJS.
3. Pasien umum membawa surat rujukan dari puskesmas.
4. Karena keterbatasan jumlah pasien pada pemeriksaan/konsultasi maka paling
lambat tanggal 19 Desember 2018 pendaftaran sudah masuk pada
penanggungjawab program a.n Arini Setiyawati Nomor HP 082326788766.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS PEJAGOAN

dr. H. AGUS SAPARIYANTO

NIP. 19660622 200604 1 008

TEMBUSAN - disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen (sebagai laporan);
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Pejagoan, 17 Desember 2018

Nomor : 800 //2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala KUA Kec. Pejagoan
Hal : Permohonan penyuluh agama di-
Pejagoan

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Jiwa Prof.dr. Soerojo

Magelang dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen Nomor : HK.05.01/ III,5 /
0461/2017 dan Nomor : 440/1142/2017 tanggal 6 Maret 2017 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif dan Peningkatan
Sumber Daya Manusia Kesehatan Dengan Kasus Gangguan Jiwa di Kabupaten
Kebumen dan Surat dari Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang Nomor :
Kp.02.01/II.1/113/2015 tentang Surat Rekomendasi kepada dr. Wijaya Aji, M.Sc.,
Sp.Kj untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan Jiwa 1 (satu) bulan sekali di UPTD
Unit Puskesmas Pejagoan, sehubungan dengan hal tersebut untuk mendukung
Kegiatan tersebut maka kami mohon berkenan menugaskan 1 (satu) orang Penyuluh
agama untuk memberikan bimbingan rohani pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 17 Oktober 2018

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Shelter Jiwa Puskesmas Pejagoan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS PEJAGOAN

dr. H. AGUS SAPARIYANTO

NIP. 19660622 200604 1 008

TEMBUSAN - disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen (sebagai laporan);
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Pejagoan, 15 Oktober 2018

Nomor : 800 / /PKM/X/2018 Kepada

Lampiran : - Yth. Direktur Rumah Sakit
Hal : Permohonan Tenaga Ahli Psikolog. Jend. Soedirman
di-
KEBUMEN

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Rumah Sakit Jiwa Prof.dr. Soerojo

Magelang dengan Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen Nomor :
HK.05.01/III.5/0461//2017 dan Nomor : 440/1142/2017 tanggal 6 Maret 2017 tentang
Upaya Pelayanan Kesehatan Promotif, Preventif, Kuratif, Rehabilitatif dan
Peningkatan Sumber Daya Manusia Kesehatan Dengan Kasus Gangguan Jiwa di
Kabupaten Kebumen dan Surat dari Rumah Sakit Jiwa Prof. Dr. Soerojo Magelang
Nomor : Kp.02.01/II.1/113/2015 tentang Surat Rekomendasi kepada dr. Wijaya Aji,
M.Sc., Sp.Kj untuk melaksanakan kegiatan pemeriksaan Jiwa 1 (satu) bulan sekali di
UPTD Unit Puskesmas Pejagoan, sehubungan dengan hal tersebut untuk mendukung
pelayanan pengobatan pasien jiwa maka kami mohon berkenan menugaskan 1 (satu)
orang Psikologi pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 17 Oktober 2018

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Shelter Jiwa Puskesmas Pejagoan

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS PEJAGOAN

dr. H. AGUS SAPARIYANTO

NIP. 19660622 200604 1 008

TEMBUSAN - disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen (sebagai laporan);
2. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Pejagoan, 19 November 2018

Nomor : 005 / /PKM/XI/2018 Kepada

Lampiran : -
Hal : Undangan Yth. Bpk/ Ibu/ Sdr/Sdri

…………………………
di
KEBUMEN

Dalam rangka kegiatan rutin kesehatan jiwa masyarakat, pemeriksaan

rutin dokter spesialis jiwa dan psikolog serta kegiatan Familly Gathering maka
kami mengharap kehadirannya besok pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 21 November 2018

Waktu : 08.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Shelter Jiwa Puskesmas Pejagoan
Keterangan : Diharapkan peserta di dampingi oleh keluarga

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS
PEJAGOAN

dr. H. AGUS SAPARIYANTO

NIP. 19660622 200604 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Pejagoan, 18 Februari 2019

Nomor : 800 / Kepada

Lampiran : -
Hal : Permohonan narasumber/ pendampingan Yth. Ike Mardiati, M Kep, Sp.Kep.J.
Familly Gathering Dosen Stikes Muh Gombong
di-
Gombong

Dalam rangka kegiatan rutin Familly Gathering di wilayah Puskesmas

Pejagoan, dengan ini kami mengharap kehadirannya umtuk pendampingan kegiatan
Familly Gathering yang akan dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 20 Februari 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai
Tempat : Ruang Shelter Jiwa Puskesmas Pejagoan

Besar harapan kami terkabul permohonan ini, Demikian atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terimakasih

KEPALA
UPTD UNIT PUSKESMAS PEJAGOAN

dr. Timbul Pranoto,S Mc

NIP. 19770409 200701 1 007

TEMBUSAN - disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen (sebagai laporan);
2. Arsip.

Nomor : 005 / Kepada

Lampiran : -
 PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN
Jalan Kenanga Telp . (0287) 382178 Pejagoan Kebumen

Hal : Undangan Yth.

di-
KEBUMEN

Berdasarkan Permenkes Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal

Bidang Kesehatan disebutkan bahwa setiap Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ ) harus
mendapatkan pelayanan sesuai standar. Untuk dapat melaksanakan amanat tersebut
diperlukan kerjasama dan dukungan semua pihak. UPTD Puskesmas Pejagoan dengan inovasi
pelayanan kesehatan jiwa dan shelter jiwa mengundang Bapak/Ibu pada :

Hari/Tanggal : Rabu, 20 Maret 2019

Waktu : 09.00 s/d selesai
Acara : Rapat koordinasi pelayanan kesehatan jiwa dan pembinaan
TKSK

Tempat : Aula Jiwa Puskesmas Pejagoan

Mengingat pentingnya acara tersebut, kami sangat
mengharapkan kedatangan Bapak / Ibu dan di mohon
untuk hadir tepat waktu

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih

KEPALA
UPTD PUSKESMAS PEJAGOAN

dr. Timbul Pranoto,S Mc

NIP. 19770409 200701 1 007