PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAJALENGKA
Jalan : Jenderal Ahmad Yani No. 11 Majalengka Telp/Fax. (0233) 123456

SURAT TUGAS
Nomor : 824/ 1 -Puskesmas/2015

Dasar : Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka No. 900/ 234-Dinas/2016.

MENUGASKAN

Kepada : Nama : Heri

NIP : 19610405 198812 1 001
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Majalengka

Nama : Hasan
NIP : 19630405 198812 1 005
Pangkat/ Gol. Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Koordinator Imunisasi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Majalengka

Untuk : Mengikuti pertemuan penyusunan anggaran tahun 2016 di Aula Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka Tanggal 23 s/d 25 Januari 2016

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya

Ditetapkan di : Majalengka
Pada Tanggal : 22 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka

dr.H. Solehun, MNC., HKN

NIP. 19790407 200612 1 011
Nomor : 824/ 1 -Puskesmas/2015

Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka No. 900/

234-Dinas/2016.

Heri
19610405 198812 1 001 NIP. 19610405 198812 1 001
Penata Tk. I, III/d
Koordinator Imunisasi
UPTD Puskesmas Majalengka

Hasan
19630405 198812 1 005 NIP. 19630405 198812 1 005
Penata Tk. I, III/d
Koordinator Imunisasi
UPTD Puskesmas Majalengka

Mengikuti pertemuan penyusunan anggaran tahun 2016 di Aula

Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka Tanggal 23 s/d 25 Januari
2016

Ditetapkan di : Majalengka
Pada Tanggal : 22 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Majalengka

dr.H. Solehun, MNC., HKN

NIP. 19790407 200612 1 011
 KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.11.02

No. .001
Mengetahui : Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Satu juta enam ratus lima puluh tujuh ribu lima ratus

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Pertemuan / Sosialisasi Lintas Program PIN pada Kegiatan Peningkatan
Pelayanan
rupiahKesehatan Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 11 Februari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 1,657,500

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR Abdul Hakim, A.Md Hj. WIWIN
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005 Pemlik Wr. Nasi

No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.11.02

KUITANSI
No. .002

Mengetahui : Telah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Satu juta rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Minuman Advokasi / Sosialisasi / Koordinasi PIN Tingkat Puskesmas pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 24 Februari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
 Rp 1,000,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR Abdul Hakim, A.Md Hj. WIWIN
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005 Pemlik Wr. Nasi
 KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Sepuluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy Lokakarya Mini Tribulanan I pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas
Rajagaluh (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 30 Maret 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 10,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, A.Md ALEX
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy Advokasi, Sosialisasi/Koordinasi PIN Tingkat Puskesmas pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 23 Februari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
 Rp 50,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, A.Md ALEX
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Seratus enam puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy Peningkatan Kapasitas SDM PIN (Kesehatan dan Non Kesehatan) pada Kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 25 Februari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 160,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, A.Md ALEX
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005
1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

an Kesehatan Puskesmas

h, 30 Maret 2016
Yang menerima

ALEX

1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

giatan Peningkatan Pelayanan

h, 23 Februari 2016
Yang menerima
 ALEX

1.2.01.16. 33 .5.2.2.06.03

) pada Kegiatan Peningkatan

h, 25 Februari 2016
Yang menerima

ALEX
 KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.06.04

No.
Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka

Uang sejumlah : Tiga puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Penjilidan Pelaporan Hasil PIN pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang
(DAK)

Sindang, 14 Maret 2016

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
PPTK Bendahara Pengeluaran

Rp 30,000

H. Dandi Subandi, MBA ABDUL HAKIM, A.Md ...........................

NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19651117 199203 1 005
 KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.01

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Lima ratus tiga puluh enam ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan April
2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 4 April 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 536,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md .......................................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.01

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Lima ratus tiga puluh enam ribu lima ratus rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan Mei
2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 2 Mei 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 536,500
 ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ............................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.01

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Tiga ratus tiga puluh lima ribu lima ratus rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Alat Tulis Kantor pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan Juni
2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 6 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 535,500

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ...........................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.03

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua ratus dua puluh delapan ribu dua ratus rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan April 2016

Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 4 April 2016
 Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 228,200

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ...........................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.01

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua ratus dua puluhdelapan ribu dua ratus rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan Mei 2016

Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 2 Mei 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 228,200

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ...........................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.01.01

No.

Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua ratus dua puluhdelapan ribu dua ratus rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Foto Copy pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK) bulan Juni 2016

Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang,6 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 228,200

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ...........................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005
16. 35 .5.2.2.01.01

ATK Februari 16 ATK MARET 16

Buku tulis 38 lembar 3,500 7 24,500 Buku Folio Besar 18,000 7 126,000
mas Sindang (DAK) bulan April
Map snelhecter plastik 5,000 14 70,000 Map plastik transpar 2,500 7 17,500
Pulpen 3,000 25 75,000 Pulpen 3,000 14 42,000
4 April 2016 tip-ex 7,000 25 175,000 Kalkulator Kecil 50,000 7 350,000
Yang menerima penggaris 3,000 25 75,000 535,500
note book 2,500 25 62,500
Hvs 80 gram 45,000 1 45,000

Spidol white board 9,000 1 9,000

536,000
....................................

16. 35 .5.2.2.01.01

ATK Januari 16

HVS 45,000 3 135,000

mas Sindang (DAK) bulan Mei
Tinta Komputer 38,000 4 152,000
kalkulator 100,000 1 100,000
2 Mei 2016 Map Bindex 21,000 2 42,000
Yang menerima Map Snelhecter 5,000 7 35,000
ampol kecil bergaris 20,000 1 20,000
Hecter 7,500 1 7,500

Map Kertas 25,000 1 25,000

 Binder Klip Besar 20,000 1 20,000
............................ 536,500

16. 35 .5.2.2.01.01

mas Sindang (DAK) bulan Juni

6 Juni 2016
Yang menerima

...........................

16. 35 .5.2.2.01.03

indang (DAK) bulan April 2016

4 April 2016
 Yang menerima

...........................

16. 35 .5.2.2.01.01

indang (DAK) bulan Mei 2016

2 Mei 2016
Yang menerima

...........................

16. 35 .5.2.2.01.01
ndang (DAK) bulan Juni 2016

6 Juni 2016
Yang menerima

...........................
 KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.01.04

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Sembilan puluh dua ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perangko/Meterai Pengelolaan Administrasi BOK pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 30 Januari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 92,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, A.Md ALEX
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.2.01.16. 33 .5.2.2.01.04

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Sembilan puluh dua ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Perangko/Meterai Pengelolaan Administrasi BOK pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan
Puskesmas Rajagaluh (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Rajagaluh, 29 Februari 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
 Rp 92,000

dr. Hj. NINA NUR AINY SYARIEF dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, A.Md ALEX
NIP. 19711110 200212 2 003 NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005
1.2.01.16. 33 .5.2.2.01.04

an Pelayanan Kesehatan

h, 30 Januari 2016
Yang menerima

ALEX

1.2.01.16. 33 .5.2.2.01.04

an Pelayanan Kesehatan

h, 29 Februari 2016
Yang menerima
ALEX
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD UPTD PUSKESMAS SINDANG
Jl. Jogja Kecil No. 38 Sindang - Majalengka

DAFTAR IBU HAMIL KEK DAN ANEMIA PENERIMA PMT PEMULIHAN

BULAN : ................................ 2016

No NAMA ALAMAT Hasil Pemeriksaan awal DIAGNOSA Tanda Tangan

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sindang Sindang, 2016
Pelapor :

Drs. H. Dandi Subandi, MBA Ina Nashriatul Insiyyah, S.ST

NIP. 19590509 198111 1 002 NIP. 19710309 199103 2 005
 KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan Makanan Minuman PMT Pemulihan untuk Balita BGM/ Kurus/ Sangat Kurus pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK), Bulan April 2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 04 April 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 2,400,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ............................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan Makanan Minuman PMT Pemulihan untuk Balita BGM/ Kurus/ Sangat Kurus pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK), Bulan Mei 2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 03 Mei 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 2,400,000
 ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ................................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Dua juta empat ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Bahan Makanan Minuman PMT Pemulihan untuk Balita BGM/ Kurus/ Sangat Kurus pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK), Bulan Juni 2016
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 01 Juni 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 2,400,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, A.Md ................................
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19630528 198703 1002 NIP. 19651117 199203 1 005
1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

gat Kurus pada Kegiatan

04 April 2016
Yang menerima

............................

1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

gat Kurus pada Kegiatan

03 Mei 2016
Yang menerima
................................

1.02.01.16. 35.5.2.2.02.11

gat Kurus pada Kegiatan

01 Juni 2016
Yang menerima

................................
 KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.11.07

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Lima ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Mnuman Rapat Pertemuan/Sosialisasi PIN Lintas Program pada Kegiatan Peningkatan
Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 3 Maret 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 500,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Dandi Subandi, MBA Abdul Hakim, A.Md Engkus
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.11.07

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Satu juta rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Mnuman Rapat / Pertemuan Rekapitulasi hasil PIN Tingkat Puskesmas pada Kegiatan
Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 8 Maret 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
 Rp 1,000,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Dandi Subandi, MBA Abdul Hakim, A.Md Engkus
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19651117 199203 1 005

KUITANSI No. Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.2.11.07

No.
Mengetahui : Telah terima dari : Bendahara Pengeluaran OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Majalengka
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kab. Majalengka Uang sejumlah : Lima ratus ribu rupiah

Untuk pembayaran : Belanja Makanan dan Mnuman Rapat Lokakarya Mini Tribulanan I pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan
Kesehatan Puskesmas Sindang (DAK)
Hj. ENTIN HELIATI, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009 Sindang, 30 Maret 2016
Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl : Yang menerima
Mengetahui, PPTK Bendahara Pengeluaran
Pejabat Pembuat Komitmen
Rp 500,000

ASEP ZAKI MULYANTO,SKM,MKM H. Dandi Subandi, MBA Abdul Hakim, A.Md Engkus
NIP. 19730409 199503 1004 NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19651117 199203 1 005
16. 35 .5.2.2.11.07

ada Kegiatan Peningkatan

3 Maret 2016
Yang menerima

Engkus

16. 35 .5.2.2.11.07

Puskesmas pada Kegiatan

8 Maret 2016
Yang menerima
 Engkus

16. 35 .5.2.2.11.07

eningkatan Pelayanan

30 Maret 2016
Yang menerima

Engkus
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN SOSIALISASI PIN LINTAS PROGRAM
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 3 Maret 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4

1 H. Dandi Subandi, MBA Ka.Pus Sindang Puskesmas Sindang

2 H. Mulyana, S.Sos Ka.Sub.Bag.TU Puskesmas Sindang

3 dr. Dian Pratiwi dokter Puskesmas Puskesmas Sindang

4 dr. Taufik Burhan dokter Puskesmas Puskesmas Sindang

5 Hj. Evi Novianti, S.ST Bidan Puskesmas Sindang

6 Ina Nashriatul, S.ST Bidan Puskesmas Sindang

7 A. Witono, Amd.Kep Perawat Puskesmas Sindang

8 Pepep Saepudin, SKM Perawat Puskesmas Sindang

9 Aep Subagja, S.Kep Perawat Puskesmas Sindang

10 Reni Sulastri, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

11 Aday Diki, S.Kep Perawat Puskesmas Sindang

12 Sri Haryani, S.Kep Perawat Puskesmas Sindang

13 Beni Hermansyah, AMKG Perawat Gigi Puskesmas Sindang

14 Ade Harwati, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

15 Yuyun Yunengsih, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

16 Pipit Triharyati, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

17 Titi Fatihah, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

18 Sri Nurnaeni, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

19 Fitri Handayani, AMKL Kesling Puskesmas Sindang

20 Denih Sunengsih, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

21 Eneng Eka, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

22 Ade Merliani, Am.Keb Bidan Puskesmas Sindang

23 Nuni Kurniah, S.Kep Perawat Puskesmas Sindang

24 Rudi Daman Hudi Farmasi Puskesmas Sindang

25 Endang Rusli Pekarya Puskesmas Sindang

Mengetahui/Menyetujui : Sindang, 3 Maret 2016

PPTK Pembuat Daftar,

H. Dandi Subandi, MBA Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19671120 198901 2002
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN LOKAKARYA MINI TRIBULANAN
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 30 Maret 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui/Menyetujui : Sindang, 30 Maret 2016

PPTK Pembuat Daftar,
 H. Dandi Subandi, MBA Hj. Evi Novianti, S.ST
NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19671120 198901 2002
 OGRAM
USKESMAS SINDANG (DAK)

TANDA TANGAN
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Sindang, 3 Maret 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2002
LANAN
USKESMAS SINDANG (DAK)

TANDA TANGAN
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Sindang, 30 Maret 2016

Pembuat Daftar,
 Hj. Evi Novianti, S.ST
NIP. 19671120 198901 2002
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REKAPITULASI HASIL PIN
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 8 Maret 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui/Menyetujui : Sindang, 8 Maret 2016

PPTK Pembuat Daftar,

H. Dandi Subandi, MBA Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19671120 198901 2002
 DAFTAR HADIR
PERTEMUAN REKAPITULASI HASIL PIN
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 8 Maret 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Mengetahui/Menyetujui : Sindang, 8 Maret 2016

PPTK Pembuat Daftar,

H. Dandi Subandi, MBA Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19671120 198901 2002
ASIL PIN
AN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
6

TANDA TANGAN
5
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Sindang, 8 Maret 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2002
ASIL PIN
AN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
6

TANDA TANGAN
5

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Sindang, 8 Maret 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KESEHATAN
UPTD UPTD PUSKESMAS SINDANG
Jl. Jogja Kecil No. 38 Sindang - Majalengka

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS

1 Dasar : Surat Tugas Kepala Puskesmas Nomor :

Tanggal : ........................................
2 Tujuan Kunjungan/Rapat : .............................................................
3 Hasil Kunjungan/Rapat :
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
4 Kesimpulan / Saran Perbaikan :
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sindang Majalengka, 2016
Pelapor :

.
Drs. H. Dandi Subandi, MBA NIP.
NIP. 19590509 198111 1 002
 No.Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.1.02.05

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU PERTEMUAN REKAPITULASI HASIL PIN

PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 08 MARET 2016
PPh21 Jumlah Uang
No Nama Alamat Jumlah Uang
(6%) Diterima
1 2 3 4 5 6

1 50,000 3,000 47,000

2 50,000 3,000 47,000

3 50,000 3,000 47,000

4 50,000 3,000 47,000

5 50,000 3,000 47,000

6 50,000 3,000 47,000

7 50,000 3,000 47,000

8 50,000 3,000 47,000

9 50,000 3,000 47,000

10 50,000 3,000 47,000

11 50,000 3,000 47,000

12 50,000 3,000 47,000

13 50,000 3,000 47,000

14 50,000 3,000 47,000

15 50,000 3,000 47,000

16 50,000 3,000 47,000

17 50,000 3,000 47,000

18 50,000 3,000 47,000

19 50,000 3,000 47,000

20 50,000 3,000 47,000

21 50,000 3,000 47,000

22 50,000 3,000 47,000

23 50,000 3,000 47,000

24 50,000 3,000 47,000

25 50,000 3,000 47,000

1,250,000 75,000 1,175,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl. ........... Rajagaluh, 11 Januari 2016

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar,

H. Dandi Subandi, MBA Abdul Hakim, Amd Hj. Evi Novianti, S.ST
NIP. 19590509 198111 1002 NIP. 19651117 199203 1 005 NIP. 19671120 198901 2002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009
No.Rek. 1.02.01.16. 35 .5.2.1.02.05

ULASI HASIL PIN

SMAS SINDANG (DAK)

Tanda Tangan

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Rajagaluh, 11 Januari 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2002
 Jumlah Jumlah Uang
No Nama / NPWP Golongan Alamat PPh21
Uang Diterima
1 2 3 4 5 6 7

Jumlah Pindahan ###

31 50,000

32 50,000

33 50,000

34 50,000

35 50,000

36 50,000

37 50,000

38 50,000

39 50,000

40 50,000

41 50,000

42 50,000

43 50,000

44 50,000

45 50,000

46 50,000

47 50,000

48 50,000

49 50,000

50 50,000

51 50,000

52 50,000

Jumlah ### - -

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl. ........... Rajagaluh, 08 Maret

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar

dr. PIRDO SIREGAR ABDUL HAKIM, Amd CICIH SUKAESIH, Am

NIP. 19690519 200212 1 003 NIP. 19651117 199203 1 005 NIP. 19740212 200501

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran
Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos
NIP. 19590921 198303 2 009
 Tanda Tangan

31..........................

32.......................

33..........................

34.......................

35..........................

36........................

37.........................

38.......................

39.........................

40.......................

41.........................

42.......................

43.........................

44.......................

45.........................

46........................

47.........................

48......................

49.........................

50......................

51.........................

52.......................

Rajagaluh, 08 Maret 2016

Pembuat Daftar,

CICIH SUKAESIH, Amd. Keb

NIP. 19740212 200501 2 010
 No.Rek. 1.2.01.16. 35 .5

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU LOKAKARYA TRIBULANAN TRIWULAN II

PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 02 Juni 2016

Jumlah Jumlah Uang

No Nama / NPWP Golongan Alamat PPh21
Uang Diterima
1 2 3 4 5 6 7
1 50,000 3,000 47,000

2 50,000 3,000 47,000

3 50,000 3,000 47,000

4 50,000 3,000 47,000

5 50,000 3,000 47,000

6 50,000 3,000 47,000

7 50,000 3,000 47,000

8 50,000 3,000 47,000

9 50,000 3,000 47,000

10 50,000 3,000 47,000

11 50,000 3,000 47,000

12 50,000 3,000 47,000

13 50,000 3,000 47,000

14 50,000 3,000 47,000

15 50,000 3,000 47,000

Jumlah 750,000 45,000 705,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl. ........... Sindang, 2

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembua

H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, Amd Hj. Evi Nov
NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005 NIP. 19671120

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009
 No.Rek. 1.2.01.16. 35 .5.2.1.02.05

TRIWULAN II
AS SINDANG (DAK)

Tanda Tangan

1..........................

2..........................

3..........................

4..........................

5..........................

6..........................

7..........................

8..........................

9..........................

10.........................

11.........................

12.........................

13.........................

14.........................

15.........................

Sindang, 2 Juni 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2 002
 DAFTAR HADIR
KELAS IBU HAMIL DESA .................................
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL :

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 4 5

10

11

12

Mengetahui/Menyetujui : Sindang, 201

PPTK Pembuat Daftar,

H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM (Sri Nurnaeni,AMd.Keb.)

NIP. 19630528 198703 1 002 NIP/NRPTT. .
HADIR
.................................
KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
AL :

TANDA TANGAN
6

10

11

12

Sindang, 201
Pembuat Daftar,

(Sri Nurnaeni,AMd.Keb.)
NIP/NRPTT. .
 No.Rek. 1.2.01.16. 35 .5.2.1.02.05

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU LOKAKARYA TRIBULANAN TRIWULAN II

PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 2 Juni 2016

Jumlah Jumlah Uang

No Nama / NPWP Alamat PPh21 Tanda Tangan
Uang Diterima
1 2 4 5 6 7 8
1 50,000 3,000 47,000
1..........................
2 50,000 3,000 47,000

3 50,000 3,000 47,000

3..........................
4 50,000 3,000 47,000

5 50,000 3,000 47,000

5..........................
6 50,000 3,000 47,000

7 50,000 3,000 47,000

7..........................
8 50,000 3,000 47,000

9 50,000 3,000 47,000

9..........................
10 50,000 3,000 47,000

11 50,000 3,000 47,000

11.........................
12 50,000 3,000 47,000

13 50,000 3,000 47,000

13.........................
14 50,000 3,000 47,000

15 50,000 3,000 47,000

15.........................
Jumlah 750,000 45,000 705,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl. ........... Sindang, 2 Juni 2016

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar,

H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, Amd Hj. Evi Novianti, S.ST
NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005 NIP. 19671120 198901 2 002

Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009
.2.01.16. 35 .5.2.1.02.05

ULAN II
DANG (DAK)

Tanda Tangan

1..........................

2..........................

3..........................

4..........................

5..........................

6..........................

7..........................

8..........................

9..........................

10.........................

11.........................

12.........................

13.........................

14.........................

15.........................

Sindang, 2 Juni 2016

Pembuat Daftar,

Hj. Evi Novianti, S.ST

NIP. 19671120 198901 2 002
 DAFTAR HADIR
SOSIALISASI PERSIAPAN PELAKSANAAN IPV DENGAN LINTAS SEKTORAL
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 31 AGUSTUS 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Mengetahui/Menyetujui :
PPTK

H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM

NIP. 19630528 198703 1 002
 DAFTAR HADIR
SOSIALISASI PERSIAPAN PELAKSANAAN IPV DENGAN LINTAS SEKTORAL
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 31 AGUSTUS 2016

N0 Nama JABATAN ALAMAT

1 2 3 4

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Mengetahui/Menyetujui :
PPTK
H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM
NIP. 19630528 198703 1 002
 INTAS SEKTORAL
KESMAS SINDANG (DAK)

TANDA TANGAN
5

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Sindang, 2016
Pembuat Daftar,

(........................................)
NIP/NRPTT. .
KESMAS SINDANG (DAK)

TANDA TANGAN
5

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

Sindang, 2016
Pembuat Daftar,
(........................................)
NIP/NRPTT. .
 No.Rek. 1.2.01.16. 35 .5.2.1.02.05

DAFTAR PENERIMAAN UANG SAKU SOSIALISASI PERSIAPAN PELAKSANAAN IPV DENGAN LINTAS SEKTORAL
PADA KEGIATAN PENINGKATAN PELAYANAN KESEHATAN PUSKESMAS SINDANG (DAK)
TANGGAL : 31 Agustus 2016

PPh21
Jumlah Jumlah Uang
No Nama / NPWP Alamat Tanda Tangan
Uang Diterima
(6%)
1 2 4 5 6 7 8
1 50,000 3,000 47,000
1..........................

2 50,000 3,000 47,000

3 50,000 3,000 47,000

3..........................

4 50,000 3,000 47,000

5 50,000 3,000 47,000

5..........................

6 50,000 3,000 47,000

7 50,000 3,000 47,000

7..........................

8 50,000 3,000 47,000

9 50,000 3,000 47,000

9..........................

10 50,000 3,000 47,000

11 50,000 3,000 47,000

11.........................

12 50,000 3,000 47,000

13 50,000 3,000 47,000

13.........................

14 50,000 3,000 47,000

15 50,000 3,000 47,000

15.........................

16 50,000 3,000 47,000

17 50,000 3,000 47,000

17..........................

18 50,000 3,000 47,000

19 50,000 3,000 47,000

19.........................

20 50,000 3,000 47,000

Jumlah dipindahkan 1,000,000 60,000 940,000

 Jumlah Pindahan 1,000,000 60,000 940,000

21 50,000 3,000 47,000

21........................
22 50,000 3,000 47,000

23 50,000 3,000 47,000

23.........................
24 50,000 3,000 47,000

25 50,000 3,000 47,000

25..........................
26 50,000 3,000 47,000

27 50,000 3,000 47,000

27........................
28 50,000 3,000 47,000

29 50,000 3,000 47,000

29........................
30 50,000 3,000 47,000

31 50,000 3,000 47,000

31.........................
32 50,000 3,000 47,000

33 50,000 3,000 47,000

33..........................
34 50,000 3,000 47,000

35 50,000 3,000 47,000

35........................
36 50,000 3,000 47,000

37 50,000 3,000 47,000

37........................
38 50,000 3,000 47,000

39 50,000 3,000 47,000

39.........................
40 50,000 3,000 47,000

41 50,000 3,000 47,000

41..........................
Jumlah 2,050,000 123,000 1,927,000

Mengetahui/Menyetujui : Lunas Dibayar Tgl. ........... Sindang, 31 Agustus 2016

PPTK Bendahara Pengeluaran Pembuat Daftar,

H. Nana Suryana, Amd.Kep, SKM ABDUL HAKIM, Amd Hj. Evi Novianti, S.ST
NIP. 19630528 198703 1 002 NIP. 19651117 199203 1 005 NIP. 19671120 198901 2 002
 Mengetahui/Menyetujui :
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Entin Heliati, B.Sc., S.Sos

NIP. 19590921 198303 2 009
16. 35 .5.2.1.02.05

LINTAS SEKTORAL
G (DAK)

Tanda Tangan

1..........................

2..........................

3..........................

4..........................

5..........................

6..........................

7..........................

8..........................

9..........................

10.........................

11.........................

12.........................

13.........................

14.........................

15.........................

16.........................

17..........................

18.........................

19.........................

20.........................
 21........................

22.........................

23.........................

24.........................

25..........................

26.........................

27........................

28.........................

29........................

30.........................

31.........................

32.........................

33..........................

34.........................

35........................

36.........................

37........................

38.........................

39.........................

40.........................

41..........................

dang, 31 Agustus 2016

Pembuat Daftar,

Evi Novianti, S.ST

19671120 198901 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

...Tahun 2016

BENDAHARA PENGELUARAN

SKPD : DINAS KESEHATAN

Supaya mencairkan kepada : Puskesmas Sindang

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : H. Dandi Subandi, MBA
2. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang
4. Nomor DPA-SKPD : 914/002/DPA/DPKAD/2016
5. Tahun Anggaran : 2016
6. Jumlah Dana Yang Diminta :
Terbilang

No. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN

Urut
1 1.02.01.16.35.5.2.1.02.05 Uang Saku Rp 5,050,000
2 1.02.01.16.35.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 6,440,100
4 1.02.01.16.35.5.2.2.02.11 Belanja Bahan Makanan dan Minuman Rp 31,200,000
5 1.02.01.16.35.5.2.2.06.03 Belanja Fotocopy Rp 2,739,000
6 1.02.01.16.35.5.2.2.06.04 Belanja Penjilidan Rp 30,500
7 1.02.01.16.35.5.2.2.11.07 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 14,900,000
8 1.02.01.16.35.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 197,738,400
Rp 258,098,000
Potongan-potongan
PPN
PPH-21/22/23
Jumlah yang diminta Rp 12,772,600
Potongan-potongan
Jumlah yang dibayarkan
Terbilang (Dua belas juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)
TEN MAJALENGKA

DANA (NPD)

paya Kesehatan Masyarakat

n Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang

PA/DPKAD/2016

AKUMULASI PENCAIRAN SISA

PENCAIRAN SAAT INI
Rp 5,050,000
Rp 6,440,100
Rp 31,200,000
Rp 2,739,000
Rp 30,500
Rp 14,900,000
Rp 197,738,400
Rp 258,098,000

h ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)

Sindang,.....................................

PPTK
Puskesmas DTP Sindang
 H. Dandi Subandi, MBA
NIP. 19590509 198111 1002
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

...Tahun 2016

BENDAHARA PENGELUARAN

SKPD: DINAS KESEHATAN

Supaya mencairkan kepada : Puskesmas Sindang

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : H. Dandi Subandi, MBA
2. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang
4. Nomor DPA-SKPD : 914/002/DPA/DPKAD/2016
5. Tahun Anggaran : 2016
6. Jumlah Dana Yang Diminta Rp 12,772,600

Terbilang (Dua belas juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)

pada kode rekening :

No. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN AKUMULASI PENCAIRAN
Urut PENCAIRAN SAAT INI
1 1.02.01.16.35.5.2.1.02.05 Uang Saku Rp 5,050,000 Rp - Rp 1,250,000
2 1.02.01.16.35.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 6,440,100 Rp - Rp 1,608,000
4 1.02.01.16.35.5.2.2.02.11 Belanja Bahan Makanan dan Minuman Rp 31,200,000 Rp - Rp 7,200,000
5 1.02.01.16.35.5.2.2.06.03 Belanja Fotocopy Rp 2,739,000 Rp - Rp 684,600
6 1.02.01.16.35.5.2.2.06.04 Belanja Penjilidan Rp 30,500 Rp - Rp 30,000
7 1.02.01.16.35.5.2.2.11.07 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 14,900,000 Rp - Rp 2,000,000
8 1.02.01.16.35.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 197,738,400 Rp - Rp -
Rp 258,098,000 Rp - Rp 12,772,600
Potongan-potongan
PPN
PPH-21/22/23
Jumlah yang diminta Rp 12,772,600
Potongan-potongan
Jumlah yang dibayarkan
Terbilang (Dua belas juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)

Sindang,...............................

PPTK
Puskesmas Sindang

H. Dandi Subandi, MBA

NIP. 19590509 198111 1002
dua ribu enam ratus rupiah)

SISA

Rp 3,800,000
Rp 4,832,100
Rp 24,000,000
Rp 2,054,400
Rp 500
Rp 12,900,000
Rp 197,738,400
Rp 245,325,400

atus rupiah)
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

NOTA PENCAIRAN DANA (NPD)

...Tahun 2016

BENDAHARA PENGELUARAN

SKPD : DINAS KESEHATAN

Supaya mencairkan kepada : Puskesmas Sindang

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : H. Dandi Subandi, MBA
2. Program : Program Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kegiatan : Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang
4. Nomor DPA-SKPD : 914/002/DPA/DPKAD/2016
5. Tahun Anggaran : 2016
6. Jumlah Dana Yang Diminta Rp 12,772,600
Terbilang (Dua belas juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus r

pada kode rekening :

No. KODE REKENING URAIAN ANGGARAN
Urut
1 1.02.01.16.35.5.2.1.02.05 Uang Saku Rp 5,050,000
2 1.02.01.16.35.5.2.2.01.01 Belanja Alat Tulis Kantor Rp 6,440,100
4 1.02.01.16.35.5.2.2.02.11 Belanja Bahan Makanan dan Minuman Rp 31,200,000
5 1.02.01.16.35.5.2.2.06.03 Belanja Fotocopy Rp 2,739,000
6 1.02.01.16.35.5.2.2.06.04 Belanja Penjilidan Rp 30,500
7 1.02.01.16.35.5.2.2.11.07 Belanja Makanan dan Minuman Rapat Rp 14,900,000
8 1.02.01.16.35.5.2.2.15.01 Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Rp 197,738,400
Rp 258,098,000
Potongan-potongan
PPN
PPH-21/22/23
Jumlah yang diminta Rp 12,772,600
Potongan-potongan
Jumlah yang dibayarkan
Terbilang (Dua belas juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)
TEN MAJALENGKA

DANA (NPD)

paya Kesehatan Masyarakat

n Pelayanan Kesehatan Puskesmas Sindang

PA/DPKAD/2016

juta tujuh ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)

AKUMULASI PENCAIRAN SISA

PENCAIRAN SAAT INI
Rp 5,050,000
Rp 6,440,100
Rp 31,200,000
Rp 2,739,000
Rp 30,500
Rp 14,900,000
Rp 197,738,400
Rp 258,098,000

h ratus tujuh puluh dua ribu enam ratus rupiah)

Sindang,...............................

PPTK
Puskesmas Sindang
 H. Dandi Subandi, MBA
NIP. 19590509 198111 1002