Surat Perintah Tugas

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton 67151
PASURUAN
Pasuruan, 03 Januari 2022

Nomor : 005 / 001 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan tercapainya pelaksanaan vaksinasi di wilayah kerja UPT.

Kesehatan Puskesmas Ngempit Tahap 1, kami sangan berterima kasih yang sebesar-
besarnya atas segala bantuan dan kerjasamanya dari semua Lintas Sektor yang ikut
mendukung serta meluangkan waktu dan tenaganya demi tercapainya target
vaksinasi di wilayah kerja UPT. Kesehatan Puskesmas Ngempit, sebagai rasa syukur
dan terima kasih kami, maka kami mengundang Bapak/Ibu besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 05 Januari 2022
Jam : 11.00 Wib
Tempat : Ruang Pertemuan Puskemas Ngempit
Demikian surat undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami
sampaikan terima kasih.
Plt. Kepala UPTD Kesehatan

Puskesmas Ngempit
dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002 / 424.072.27/2022
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala UPTD Kesehatan Puskemas Ngempit menerangkan
berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :
Nama : EVITA KURNIA PALUPI, A.Md Kes
NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 16 April 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 01 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Pekerjaan : Tenaga Laboratorium
Alamat yang dimintakan persetujuan : Klinik Pradita
Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa setelah dilakukan penelitaian, maka tempat yang dimintakan persetujuan tersebut diatas:
1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga
2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan
Dikeluarkan : Ngempit
Pada Tanggal : 04 Januari 2022
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.1 / 424.072.25/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

NIP : 19750608 201001 2 002
Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Plt. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit
Menerangkan bahwa :
Nama : EVITA KURNIA PALUPI, A.Md Kes
NIP :-
Jabatan : Tenaga Laboratorium
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 01 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja (SIK) di Klinik Pradita di
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.2 / 424.072.27/2022
berdasarkan permintaan persetujuan ijin praktik dari yang bersangkutan :
Nama : MOHAMMAD NAUVAL HIDAYATULLAH, Apt
NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 05 Desember 1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. KH. MOH. KHOLIL NO. 78 RT. 01 RW. 01 Kemayoran Kec.
Bangkalan
Pekerjaan : Tenaga Apoteker
Alamat yang dimintakan persetujuan : Apotik Pradita
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.3 / 424.072.25/2021

NIP : 19750608 201001 2 002
Menerangkan bahwa :
NIP :-
Jabatan : Tenaga Apoteker
Bangkalan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Praktik (SIP) di Apotik Pradita
di Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.4 / 424.072.27/2022

NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 05 Desember 1992
Bangkalan
Pekerjaan : Tenaga Apoteker
Alamat yang dimintakan persetujuan : Apotik Pradita
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 002.5 / 424.072.25/2021

NIP : 19750608 201001 2 002
Menerangkan bahwa :
NIP :-
Jabatan : Tenaga Apoteker
Bangkalan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja (SIK) di Apotik Pradita
di Desa Ngempit RT. 002 RW. 001 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 003 / 424.072.27/2022
NIP : 19750608 201001 2 002
Jabatan : PLT. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit
Menerangkan bahwa :
Nama : ANISATUL LATIFAH A.Md.Keb
NIP :-
Jabatan : Tenaga Bidan
Alamat : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB) di
Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Plt.Kepala UPT Kesehatan

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Nomor : 800 / 003.1 / 424.072.27 / 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIP : 19750608 201001 2 002
Selaku atasan langsung dari Tenaga Rekam Medis :

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Tenaga Bidan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di UPTD

Kesehatan Puskemas Ngempit sebagai Tenaga Bidan
Demikian Surat Persetujuan ini diberikan untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 003.2 / 424.072.27/2022
berdasarkan permintaan persetujuan ijin praktek bidan dari yang bersangkutan :
NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 12 Oktober 1988
Alamat : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Pekerjaan : Tenaga Bidan
Alamat yang dimintakan persetujuan : Dsn. Dhompo Selatan RT. 002 RT. 006 Kec. Kraton
Kab. Pasuruan
Pada Tanggal : 16 September 2021

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 / 004 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Kepala Dinas Kesehatan
Lamp : 1 (Satu) Bendel Kabupaten Pasuruan
Perihal : Surat Pengalaman Kerja
Di
TEMPAT
Dengan Hormat
Bersama surat ini kami juga mengirimkan data Dokter Gigi yang akan
mengajukan permohonan surat pengalaman kerja bekerja di lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Pasuruan untuk persyaratan CPNS tahun 2021 di lingkungan
Kebupaten Pasuruan.
Adapun data petugas yang kami maksud adalah sebagai berikut :
Nama : drg. MOCHAMMAD TEGAR SUBEQI
TTL : Pasuruan, 02 Desember 1993
Unit Kerja : UPT. Kesehatan Puskemas Ngempit
Jabatan : Dokter Gigi
Alamat : Krajan RT. 01 RW. 02 Desa Ngempit Kec. Kraton Kab. Pas.
Berikut juga kami lampirkan yang diperlukan berupa:
1. Fotokopi surat perjanjian kerja awal dan terakhir (Tahun 2018-2021)
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KK
Demikian surat pengantar ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 /005/ 424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Lamp : Kabupaten Pasuruan
Perihal : Usulan Pejabat atau Pengelola Keuangan
Tahun 2021 Di
TEMPAT
Adapun usulan Pejabat atau Pengelola Keuangan Tahun 2022 yang terdiri atas :
N NAMA NIP Pangkat/Gol Sebagai

O
1. Abd Asis 19650626 198711 1 001 Penata / III c PPTK
2. Marsiyah 19680526 199403 2 007 Penata Muda Tk. I / III b Bendahara Penerimaan
Pembantu
3. Timbul 19680411 199302 1 001 Penata Muda Tk. I / III b Bendahara Pengeluaran
Pembantu
4. Indah Karyawati 19710722 200701 2 013 Pengatur Tk. I / II d Bendahara Barang
Pembantu
5 Dian Chotaminingsih, 19720822 199302 2 002 Penata Tk. I / III d Bendahara BOK
A.Md Keb
6. Subekhan, S.Sos 19800421 200701 1 010 Penata Muda / III a Bendahara JKN
Demikian surat ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002
DINAS KESEHATAN
UOBF PUSKESMAS NGEMPIT
Jln Raya Ngempit No.19, Kraton, Pasuruan, Jawa Timur 67151
Telp. (0343) 428160 email : pkm.ngempit22@gmail.com
SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094 / /424.072.27/2022

Nama : drg. Endang Zulmaliana
NIP : 19670326 199303 2 008
Pangkat/Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala UOBF Puskesmas Ngempit
Dengan ini memberi tugas kepada :
1. Nama : Indah Karyawati

NIP : 19710722 200701 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Pengadministrasi Sarana dan Prasarana
2. Nama : Achmad Fahnur Juli, SKM
NIP :-
Pangkat/Gol :-/-
Jabatan : Promkes
Maksud/Tujuan : Verifikasi Hasil Tindak Lanjut Evaluasi Sistem Informasi Pelayanan Publik
Nasional (SIPPN)
Tanggal : 20 Juli 2022
Tempat : Ruang Rapat Staf Ahli Pemerintah Kab. Pasuruan
Jl. Hayam Wuruk No. 14 Pasuruan
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
Pada Tanggal : 19 Juli 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit
drg. ENDANG ZULMALIANA,

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
UOBF. PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN
Pasuruan, 10 Juni 2022

Nomor : 005 / 082.1 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan Di
TEMPAT
Sehubungan dengan dimulainya kegiatan di Pondok Pesantren, maka kami mohon
kehadirannya pada :
Hari : Senin
Tanggal : 13 Juni 2022
Jam : 09.00 Wib s/d Selesai
Tempat : Pondok Pesantren At-Taqwa Cabean
Acara : Pembinaaan Ponkestren
Demikian surat undangan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Kepala UOBF. Puskesmas Ngempit
drg. ENDANG ZULMALIANA

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 007.1 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya vaksinasi Booster 3 Untuk Kepala
Desa dan Perangkat, Guru TK/RA, Guru SD/MI, Guru SMP/MTS, Guru SLTA/MA,
Kader Kesehatan RT/RW dan Lansia maka kami mohon kehadirannya pada :
Hari : Selasa
Tempat : Balai Desa

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 007.2 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Hari : Rabu
Tempat : Balai Desa

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 / 007.3 / 424.072.27 / 2022

NIP : 19750608 201001 2 002
Selaku atasan langsung dari Tenaga Rekam Medis :

Nama : MOHAMAD ALI SADIKIN A.Md. Kep
NIP : 19940123 202012 1 010
Pangkat / Gol : - / II c
Jabatan : Perawat Pelaksana / Terampil
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di UPTD

Kesehatan Puskemas Ngempit sebagai Tenaga Perawat Pelaksana / Terampil
Pada Tanggal : 13 januari 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 007.4 / 424.072.27/2022
NIP : 19940123 202012 1 010
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 23 Januari 1994
Alamat : Badong RT. 002 RW. 003 Desa Mojoparon Kec. Rembang Kab. Pas
Pekerjaan : Perawat Pelaksana /Terampil
Alamat yang dimintakan persetujuan : UPT Kesehatan Puskesmas Ngempit


Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 007.5 / 424.072.27/2022
NIP : 19750608 201001 2 002
Menerangkan bahwa :
NIP : 19940123 202012 1 010
Jabatan : Perawat Pelaksana / Terampil
Alamat : Badong RT. 002 RW. 003 Desa Mojoparon Kec. Rembang Kab. Pas
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja di UPT
Kesehatan Puskesmas Ngempit


Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 007.2 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Hari : Rabu
Tempat : Balai Desa

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 008 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Kepala Desa
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penyuluhan Chikungunya dan
Demam Berdarah Dengue (DBD), maka kami mohon kehadiran saudara dan
jajarannya pada :
Hari : Sabtu
Tempat : Balai Desa

Puskesmas Ngempit

NIP. 19750608 201001 2 002

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009 / 424.72.27/ 2022
Nama : drg. ENDANG ZULMALIANA
NIP : 19670326 199303 2 008
Jabatan : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit
Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk kepada Perawat kami :
Nama : LILIK SOLIKHA A.Md. Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 21 April 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Surat Rekomndasi ini dikeluarkan berdasarkan Kinerja, Kualitas Kerja, Kedisiplinan serta
Loyalitas yang bersangkutan selama bekerja sebagai Perawat Ponkesdes di UPTD Kesehatan
Puskemas Ngempit.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Ngempit
NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009.1 / 424.72.27 / 2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Nama : NURUL FITRIANI A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 17 Juni 1985
Puskemas Ngempit.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : 800 / 009.2 / 424.72.27 / 2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Nama : ARIS GANJAR WIBOWO A.Md.Kep
Tempat/ Tanggal Lahir : Pasuruan, 03 April 1986
Puskemas Ngempit.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 010 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Vaksinasi Anak Dosis 2 Untuk
siswa SD/MI, maka kami mohon saudara memberitahuan siswa/i agar hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 03 Februari 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 010 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Hari : Jum’at

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 010 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dil aksanakannya Vaksinasi Anak Dosis 2 Untuk
Hari : Sabtu

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Nomor : 005 / 010 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Hari : Senin

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 005 / 010 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Hari : Selasa

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PENUGASAN
Nomor : 094 / 012 /424.072.27/2022

NIP : 19670326 199303 2 008
1. Nama : MOCHAMMAD MAHBUBI

NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Pembantu Administrasi
Unit Kerja : UPT. Kesehatan Puskesmas Ngempit
Yang bersangkutan di tugaskan untuk membantu administrasi dan petugas loket di

Puskesmas Pembantu (Pustu) Pukul terhitung mulai tanggal 07 Februari 2022.
Demikian surat penugasan ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan penuh
tanggung jawab.
Pasuruan, 05 Februari 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 440 / 013.3 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Klinik As- Sulaimaniyah
Lamp :-
Perihal : Pemberitahuan
Di
TEMPAT
Pemberitahuan jika ada Bakti Sosial dan Pengobatan Gratis selain dari
Puskesmas dan jejaring Puskesmas harus ijin ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 440 / 013.4 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Kepala Desa
Lamp :- Kebotohan
Perihal : Pemberitahuan
Di
TEMPAT
Pemberitahuan jika ada Bakti Sosial dan Pengobatan Gratis selain dari
Puskesmas dan jejaring Puskesmas harus ijin ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Pasuruan.
Demikian surat pemberitahuan ini atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 440 / /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting Kepala Kecamatan Kraton
Lamp : 1 (satu) Lembar
Perihal : Usulan Pemeliharaan Musrenbang
Di
TEMPAT
Menindaklanjuti Surat dari Kecamatan Kraton No. 005/84/424.307/2022

Tanggal 07 Februari 2022 Tentang Pelaksanaan Musrenbang RKPD Tahun 2023,
maka dengan ini kami mengusulkan pemeliharaan sedang dan ringan di wilayah
UPT. Kesehatan Puskesmas Ngempit yaitu Puskesmas Pembantu (PUSTU) Pukul
adapun usulan terlampir.
Demikian surat usulan ini atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 021 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Jabatan : Kepala UOBF. Puskesmas Ngempit
Menerangkan bahwa :
Nama : LAILATUL KHILMIAH A.Md.Kep
NIP :-
Jabatan : Tenaga Perawat
Alamat : Jln. Kalimantan 1/7 RT. 04 RW. 09 Trajeng Panggungrejo Pasuruan

Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengurusi Surat Ijin Kerja di UOBF.
Puskesmas Ngempit
Pada Tanggal : 19 Februari 2022
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 / 021.1 / 424.072.27 / 2022

NIP : 19670326 199303 2 008
Selaku atasan langsung dari Perawat :

NIP :-
Pangkat / Gol :-
Jabatan : Tenaga Perawat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa karyawan tersebut benar-benar bekerja di UOBF.

Puskemas Ngempit sebagai Tenaga Perawat
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 021.2 / 424.072.27/2022
NIP :-
Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 14 Februari 1988
Alamat : Jln. Kalimantan 1/7 RT. 04 RW. 09 Trajeng Panggungrejo Pasuruan
Pekerjaan : Tenaga Perawat
Alamat yang dimintakan persetujuan : UOBF. Puskesmas Ngempit
Kepala UOBF
Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
UOBF. KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN
SURAT PERSETUJUAN PENDAMPING

Nomor : 800 / 036.4 / 424.072.27 / 2022
Nama : dr. RAHMAT APRILLAH DALIMUNTHE

NIP : 19800413 201001 1 012
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama berikut ini :
NO. NAMA JENIS RUANG JUMLAH BULAN

NAKES BERTUGAS HARI PENUGASAN
1. dr. FIRMANDUTA ANANTA PIDI Vaksinasi, 14 Hari 01-02-2022 s/d
MIRUCIE WISNU Tracing, 28-02-2022
2. dr. LOUISA STEPHANI PIDI Pengawasan 14 Hari 01-02-2022 s/d
MARIETTA Pasine Isolasi 28-02-2022
3. dr. THOMAS ABIMANYU PIDI Mandiri dan 14 Hari 01-02-2022 s/d
Pemeriksaan 28-02-2022
4. dr. ZAIDAN ARIFIANSYAH PIDI Sample Swab 14 Hari 01-02-2022 s/d
BACHTIAR 28-02-2022
5. dr. ALFIN ARIFULLAH PIDI 14 Hari 01-02-2022 s/d
28-02-2022
Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di Puskesmas
Ngempit terhitung mulai tanggal yang tersebut diatas
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan insentif tenaga kesehatan
bulan Februari 2022, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Pendamping PIDI
Puskesmas Ngempit
dr. RAHMAT APRILLAH DALIMUNTHE
NIP. 19800413 201001 1 012

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 094 / 036.5 /424.072.27/2022

NIP : 19670326 199303 2 008
Jabatan : Kepala UOBF. Kesehatan Puskesmas Ngempit
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Febraurai
2022 pada fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Ngempit adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.
Pada Tanggal : 22 Maret 2022
Kepala UOBF Kesehatan

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 094 / 036.6 /424.072.27/2021

NIP : 19670326 199303 2 008
Dengan ini menyatakan bahwa :
No NAMA NIK JENIS TENAGA

KESEHATAN
1. dr. FIRMANDUTA ANANTA 3514122811950004 PIDI
MIRUCIE WISNU
2. dr. LOUISA STEPHANI 3578244803960002 PIDI
MARIETTA
3. dr. THOMAS ABIMANYU 3507241702970002 PIDI
4. dr. ZAIDAN ARIFIANSYAH 3507132305970006 PIDI
BACHTIAR
5. dr. ALFIN ARIFULLAH 6472060905940003 PIDI
Melaksanakan tugas untuk pencegahan, penanganan dan pelayanan kasus Corona

Virus Disease 2019 (COVID-19) terhitung mulai bulan Februari 2022
Demikian surat melaksanakan tugas ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan
digunakan sebagaimana mestinya.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 036.7 /424.072.27/2021

NIP : 19670326 199303 2 008

KESEHATAN
MIRUCIE WISNU
MARIETTA
BACHTIAR


Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
UOBF KESEHATAN PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.3 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Menerangkan bahwa :
Nama : SUBAEDAH, A.Md Kep
NIP : 19790701 200801 2 017
Jabatan : Perawat Terampil
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Ujian Kompetensi (UKOM) di
Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diperg unakan sebagaimana mestinya

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.4 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Menerangkan bahwa :
Nama : SRI ISMIATI, A.Md Keb
NIP : 19760904 200701 2 015
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 034.5 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Menerangkan bahwa :
Nama : AMILIA INTARTI, A.Md Keb
NIP : 19750219 200701 2 010
Jabatan : Bidan Terampil / Pelaksana

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Nomor : 094 / 041 /424.072.27/2022
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : ALI SOFYAN A. Md.Kep
NIP : 19770512 200604 1 016
Pangkat/Gol : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Perawat Mahir
Maksud/Tujuan : Rapat efresing DBD dan OJT Fogging

Tujuan : UOBF Puskesmas Ambal-Ambil
Tanggal : 29 Maret 2022
Dibebenkan Pada :
Kode Kegiatan :
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 094 / 041 /424.072.27/2022
MENUGASKAN
Kepada :
Nama : MUHAMMAD SYAMSUL ARIFIN
NIP :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Kebersihan
Maksud/Tujuan : Rapat efresing DBD dan OJT Fogging

Tujuan : UOBF Puskesmas Ambal-Ambil
Tanggal : 29 Maret 2022
Dibebenkan Pada :
Kode Kegiatan :
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Ngempit, 04 April 2022

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasuruan
Bag. Umum dan Kepegawaian
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ /424.072.27/2022
No Uraian Pelaporan Jumlah Keterangan
1. Berkas LKHASN UOBF Puskesmas Ngempit 1 Bendel Demikian atas

perhatian dan
1. kerjasamanya
disampaikan terima
kasih

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
OUBF. PUSKESMAS NGEMPIT
PASURUAN

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Bagian Umum/ Kepegawaian
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 047 /424.072.27/2022
1. Berkas kenaikan Gaji Berkala
Per 01 Oktober 2022 an : Demikian atas
1. KULFARIYAH, A.Md Keb 2 Rangkap perhatian dan
19730612 200604 2 022 kerjasamanya
2. ZAHROTUL MUFIDA, A.Md Keb 2 Rangkap disampaikan terima
19740509 200604 2 028 kasih
3. SRI ISMIATI, A.Md Keb 2 Rangkap
19760904 200701 2 015
2.
Berkas kenaikan Gaji Berkala
Per 01 Nopember 2022 an :
1. NINIK TRI ISTANTI, A.Md.Keb 2 Rangkap
19820320 200801 2 018
3. Berkas kenaikan Gaji Berkala
Per 01 Desember 2022 an :
1. KHABIBI, A.Md Keb 2 Rangkap
19811026 201704 2 002
1. 2. DWI ENDAH RETNANI, A.Md Keb 2 Rangkap
19860402 201704 2 008
3. YUNITA FITRIA, A.Md. Keb 2 Rangkap
19950610 202012 2 030
4. HERISA ERIL HIDAYAT, A.Md. Kes 2 Rangkap
19971015 202012 1 007
5. MOHAMAD ALI SADIKIN A.Md. Kep 2 Rangkap
19940123 202012 1 010
6. ENI MIRA QONITA, A.Md. Kep 2 Rangkap
19961201 202012 2 021
7. ISYA SEPTYA WARDHANI, S.KM 2 Rangkap
19890908 202012 2 017
8. DIMAS WAHYU ARIESETYANTOKO, S.Kep,.Ns 2 Rangkap
19910322 202012 1 011
9. drg. TIARA FORTUNA BELA BINANDA 2 Rangkap
19951024 202012 2 019
Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 047.1 /424.072.27/2022
1. Berkas SKP Peroide II 1 Bendel Demikian atas

UOBF Puskesmas Ngempit perhatian dan
1. kerjasamanya
disampaikan terima
kasih

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Pasuruan, 11 April 2022

Nomor : 800 / 047.3 / 424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Lamp : 2 (dua) Lembar Kabupaten Pasuruan
Perihal : Permohonan Mencabut
Tunjangan Anak dalam Daftar Gaji Di
TEMPAT
Sehubungan dengan telah selesainya Pendidikan an :

DIAH AYU PURWOCONDRO KARTIKO Anak :
Nama : DIANUSVITA NUNUK WIDOWATI, A.Md. AK
NIP : 19761027 201406 2 003
Pangkat/Golongan : Pengatur Tk. I / II d
Instansi : UOBF Puskesmas Ngempit
Selanjutnya kami mohon mencabut Tunjangan Anak dalam daftar gaji sesuai surat
keterangan Lulus.
Demikian Surat Permohoan kami untuk dijadikan maklum dan atas perhatian
dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala UOBF.
Puskesmas Ngempit
Tembusan
1. Sekretaris Dinkes Kab. pas
2. Kasubag Umum/Kepegawaian Dinkes Kab. Pas
3. Bendahara Gaji Dinkes Kab. Pas
4. Arsip drg. ENDANG ZULMALIANA
NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ 048 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : NURUL FITRIANI A.Md.Kep
NIP : 198506172022212001
Pangkat/Gol : VII
Unit Kerja : UOBF. Puskesmas Ngempit

Alamat : Krajan RT. 06 RW. 03 Desa Ngabar Kec. Kraton Kab. Pasuruan
Adalah benar-benar sebagai staf UOBF Puskesmas Ngempit yang bersangkutan belum memiliki
TASPEN dan KARPEG .
Demikian surat keterangan ini diuat untuk dipergunakan seperlunya.
Pada Tanggal : 12 April 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 / 048.1 / 424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Lamp :- Kabupaten Pasuruan
Perihal : Usulan Pengangkatan Pertama
Jabatan Fungsional Bidan Terampil Di
TEMPAT
Dengan telah terpenuhinya persyaratan atas :
Nama : NANING RUSDIYANTI, A.Md Keb
NIP : 19770211 201905 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Pendidikan : D III Kebidanan Tahun 2005
Jabatan : Bidan Terampil
Untuk selanjutnya di usulkan pengangkatan pertama jabatan fungsional
Bidan Terampil.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 800 / 048.2 / 424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Perihal : Usulan Pengangkatan Pertama
Jabatan Fungsional Bidan Terampil Di
TEMPAT
Dengan telah terpenuhinya persyaratan atas :
Nama : SRI ASTUTIK, A.Md Keb
NIP : 19760609 201905 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur / II c
Pendidikan : D III Kebidanan Tahun 2015
Jabatan : Bidan Terampil
Untuk selanjutnya di usulkan pengangkatan pertama jabatan fungsional
Bidan Terampil.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800/ 053 / 424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Menerangkan bahwa :
Nama : SRI WINDU, S. ST
NIP : 19700810 199302 2 001
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Bahwa yang bersangkutan tersebut diatas akan mengikuti Pelatihan bagi Penguji
Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan di UPT. Pelatihan Kesehatan Masyarakat Murnajati,
Lawang, Malang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diperg unakan sebagaimana mestinya
Pada Tanggal : 22 April 2022

Puskesmas Ngempit
NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 054 /424.072.27/2022
1. Jadwal Jaga Piket UGD & Rawat Inap 1 Lembar Demikian atas
2. Jadwal Jaga Piket Persalinan (PONED) 1 Lembar perhatian dan
3. Jadwal Jaga di POS PAM Alun- Alun Bangil 1 Lembar kerjasamanya
1. disampaikan terima
kasih

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Nomor : 094 / /424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
1. Nama : NURUL FITRIANI A.Md.Kep

NIP : 198506172022212001
Pangkat/Gol : - / VII
Maksud/Tujuan :
Tempat : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasuruan
Demikian surat tugas ini diberikan dan untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Ngempit, 14 Mei 2022

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 072.2 /424.072.27/2022
1. Berkas Usulan Pencantuman Gelar Pendidikan 1 Bendel Demikian atas

Tahun 2022 perhatian dan
kerjasamanya
1. disampaikan terima
kasih
Diterima Tanggal................... Kepala UOBF

Penerima Puskesmas Ngempit
...................................... drg. ENDANG ZULMALIANA

NIP. 19670326 199303 2 008
DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 075.1 /424.072.27/2022
1. Berkas SK PPPK dan File Kepegawaian an : 1 Bendel Demikian atas

Nama : NURUL FITRIANI, A.Md Kep perhatian dan
NIP : 198506172022212001 kerjasamanya
1. Unit Kerja : UOBF Puskesmas Ngempit disampaikan terima
kasih


NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN

Kepada :
Kabupaten Pasuruan
Di
PASURUAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 800/ 075.2 /424.072.27/2022
1. Berkas SK PPPK dan File Kepegawaian an : 1 Bendel Demikian atas

Nama : RENI NOVITASARI, A.Md Keb perhatian dan
NIP : 199011202022212001 kerjasamanya
1. Unit Kerja : UOBF Puskesmas Ngempit disampaikan terima
kasih


NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERSETUJUAN PENDAMPING

Nomor : 800 / 036.4 / 424.072.27 / 2022
Nama : dr. RAHMAT APRILLAH DALIMUNTHE

NIP : 19800413 201001 1 012
Pangkat / Gol : Penata Tk. I / III d
Jabatan : Dokter Ahli Muda
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa nama-nama berikut ini :
NO. NAMA JENIS RUANG JUMLAH BULAN

NAKES BERTUGAS HARI PENUGASAN
1. dr. FIRMANDUTA ANANTA PIDI Vaksinasi, 14 Hari 01-02-2022 s/d
MIRUCIE WISNU Tracing, 28-02-2022
2. dr. LOUISA STEPHANI PIDI Pengawasan 14 Hari 01-02-2022 s/d
MARIETTA Pasine Isolasi 28-02-2022
3. dr. THOMAS ABIMANYU PIDI Mandiri dan 14 Hari 01-02-2022 s/d
Pemeriksaan 28-02-2022
4. dr. ZAIDAN ARIFIANSYAH PIDI Sample Swab 14 Hari 01-02-2022 s/d
BACHTIAR 28-02-2022
5. dr. ALFIN ARIFULLAH PIDI 14 Hari 01-02-2022 s/d
28-02-2022
Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bertugas di Puskesmas
Ngempit terhitung mulai tanggal yang tersebut diatas
Demikian surat pernyataan ini diberikan untuk keperluan insentif tenaga kesehatan
bulan Februari 2022, atas perhatiannya disampaikan terimakasih.
Pendamping PIDI
Puskesmas Ngempit
dr. RAHMAT APRILLAH DALIMUNTHE

NIP. 19800413 201001 1 012

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : 094 / 036.5 /424.072.27/2022
NIP : 19670326 199303 2 008
Dengan ini menyatakan bahwa semua dokumen yang disampaikan dalam rangka
pengajuan insentif bagi tenaga kesehatan yang menangani Covid-19 periode bulan Febraurai
2022 pada fasilitas kesehatan atau institusi kesehatan Puskesmas Ngempit adalah benar.
Selanjutnya jika dikemudian hari pada saat dilakukan audit/ pemeriksaan dan
dinyatakan bahwa dokumen yang disampaikan tidak benar/ tidak valid maka saya bersedia
bertanggung jawab atas ketidak benaran dokumen tersebut.
Demikian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak ini saya buat dengan sungguh-
sungguh dan sebenarnya.

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT)

Nomor : 094 / 036.6 /424.072.27/2021

NIP : 19670326 199303 2 008

KESEHATAN
MIRUCIE WISNU
MARIETTA
BACHTIAR


Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT TUGAS
Nomor : 094 / 036.7 /424.072.27/2021

NIP : 19670326 199303 2 008

KESEHATAN
MIRUCIE WISNU
MARIETTA
BACHTIAR


Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Pasuruan, 28 Mei 2022

Nomor : 005 / /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Sifat : Penting ................................................
Lamp :- ................................................
Perihal : Undangan
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya rapat Mini Lokakarya Bulan Mei
Tahun 2022, maka dengan ini mengharap kehadiran Bapak/Ibu pada :
Hari : Senin
Tanggal : 30 Mei 2022
Tempat : Ruang Pertemuan UOBF Puskesmas Ngempit

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
SURAT PERINTAH MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 094 / 080.1 /424.072.27/2022

NIP : 19670326 199303 2 008
Nama : (daftar nama terlampir)
Jabatan : Dokter internsip wahana UPT Kesehatan Puskesmas Ngempit
telah nyata melaksanakan tugas sebagai Dokter Internsip di wahana UOBF. Puskesmas Ngempit
Terhitung mulai tanggal 20 Mei 2022 Sampai dengan tanggal 19 November 2022 (sesuai dengan
SK masa penugasan di wahana) .
Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat untuk dapat digunakan dengan
sebagaimana mestinya
Ngempit, 07 Juni 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008
Tembusan :
1. Ketua KIDI Provinsi Jawa Timur
2. Sekretariat PIDI Provinsi Jawa Timur
Lampiran Surat Perintah Melaksanakan Tugas

Nomor : 094/ 080.1/424.072.27/2022
Tanggal : 07 Juni 2022
DAFTAR NAMA DOKTER INTERNSIP

UOBF Puskesmas Ngempit
Kabupaten Pasuruan
No Nama Dokter Internsip Asal FK No. STR

1 dr. PANGASTUTIK SANTIKRAMA Univ. 3521100121243688
Muhammadiyah
Malang
2 dr. FIANDA RESTALIA Univ. Brawijaya 3521100121242892
3 dr. LATANIA NAUFA Univ. Brawijaya 3521100121242835
ARINUGRAHA
4 dr. AGENG BAGUS SADEWO Univ. Brawijaya 3511100121242745
5 dr. YUNITA PUSPITASARI Univ. Brawijaya 3521100121242836
6 dr. QONITA WIDIA NABILAH Univ. Brawijaya 3521100121242922
Ngempit, 07 Juni 2022

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

DINAS KESEHATAN
PASURUAN
Pasuruan, 13 Juni 2022

Nomor : 440 / 084 /424.072.27 / 2022 Kepada Yth.
Perihal : Permintaan Vaksin Covid-19
Di
TEMPAT
Sehubungan dengan percepatan vaksinasi Covid-19 di wilayah Kerja OUBF
Puskesmas Ngempit, bersama ini kami mengajukan tambahan kebutuhan Vaksin
Covid-19 (Astrazeneca) Sebanyak 70 Dosis
Demikian surat permintaan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami

Puskesmas Ngempit

NIP. 19670326 199303 2 008

Surat Perintah Tugas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Perintah Tugas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Pasuruan, 03 Januari 2022

Sehubungan dengan tercapainya pelaksanaan vaksinasi di wilayah kerja UPT.

Plt. Kepala UPTD Kesehatan

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : EVITA KURNIA PALUPI, A.Md Kes

Tempat/Tgl Lahir : Pasuruan, 16 April 1997

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tenaga Laboratorium

Alamat yang dimintakan persetujuan : Klinik Pradita

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

Nama : EVITA KURNIA PALUPI, A.Md Kes

Jabatan : Tenaga Laboratorium

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

berdasarkan permintaan persetujuan ijin praktik dari yang bersangkutan :

Nama : MOHAMMAD NAUVAL HIDAYATULLAH, Apt

Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 05 Desember 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tenaga Apoteker

Alamat yang dimintakan persetujuan : Apotik Pradita

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

Nama : MOHAMMAD NAUVAL HIDAYATULLAH, Apt

Jabatan : Tenaga Apoteker

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

berdasarkan permintaan persetujuan ijin kerja dari yang bersangkutan :

Nama : MOHAMMAD NAUVAL HIDAYATULLAH, Apt

Tempat/Tgl Lahir : Bangkalan, 05 Desember 1992

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Tenaga Apoteker

Alamat yang dimintakan persetujuan : Apotik Pradita

1. Bukan Toko / Pasar / Plaza / Rumah Tangga

2. Tidak berada dalam satu atap dengan Toko/Pasar/Plaza/rumah Makan

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

Jabatan : Tenaga Apoteker

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. HALIFAH WIJAKSARI AKBARYANTI

NIP : 19750608 201001 2 002

Pangkat/Gol : Penata Tk. I / III d

Jabatan : PLT. Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Ngempit

Jabatan : Tenaga Bidan

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya