PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELELEH
Dusun Sidodadi Desa Seleleh Kecamatan Karang Baru KodePos 24476

BERITA ACARA SERAH TERIMA

NOMOR : 440/ /2023

Pada hari ini senin tanggal 27 bulan Maret tahun 2023, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drg. Didi Junaidi,M.Kes

Nip : 19750706 200904 1 003
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Seleleh
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Seleleh

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Seleleh, yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Ira Setiawati Widagdo,S.Farm,APT

Nip : 19820206 200604 2 003
Jabatan : Petugas Farmasi
Unit Kerja : Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Tamiang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Instalasi Farmasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Tamiang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah menyerahkan hasil pekerjaan
kepada PIHAK KEDUA berupa vaksin nOPV2 berjumlah 6 Vial.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala UPTD Puskesmas Seleleh Petugas Farmasi

Drg. Didi Junaidi,M.Kes Ira Setiawati Widagdo,S.Farm,APT

Nip.19750706 200904 1 003 Nip.19820206 200604 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELELEH
Dusun Sidodadi Desa Seleleh Kecamatan Karang Baru KodePos 24476

SURAT KETERANGAN KEHILANGAN VAKSIN DAN LOGISTIK

PADA PELAKSANAAN SUB PIN POLIO ACEH
Nomor : 440/ /2023

Pada hari ini Rabu Tanggal Lima Bulan April Tahun Dua ribu dua puluh tiga kami yang
bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Didi Junaidi,M.Kes

Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : UPTD Puskesmas Seleleh

Dengan ini menyatakan bahwa, Pada kegiatan Sub-PIN Polio nOPV2 yang dilaksanakan
selama 2 (dua) putaran dari November 2022 sampai dengan Maret 2023, telah terjadi
Kehilangan sebanyak 22 ( Dua Puluh Dua ) vial nOPV2 bekas terpakai/terbuka dan 22
( Dua puluh Dua ) Dropper bekas terpakai/terbuka.
Adapun kronologi/alasan hilangnya tersebut di karenakan :
Bidan Desa tidak mengembalikan lagi vial yg telah terbuka/ terpakai.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Seleleh

Drg.Didi Junaidi,M.Kes
Nip. 19750706 200904 1 003