BA Serah Terima Barang

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MELAWI

Jalan Kelakik Km. 4 Nanga Pinoh E-mail : rsud_melawi@yahoo.co.id Telp. (0568) 2020123
NANGA PIN0H - MELAWI
Kode Pos 78672
BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMINJAMAN BARANG

Nomor : 027 / /RSUD/I/2021
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Dua Puluh,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr. Sien Setiawan : Direktur RSUD Kabupaten Melawi dalam hal ini
bertindak sebagai untuk dan atas nama RSUD
Kabupaten Melawi yang selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. Juli Cito Pemilik Komdisc dalam hal ini bertindak sebagai untuk
dan atas nama pemilik Komdisc selanjutnya disebut
PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan PINJAM PAKAI Copy
Data Hardisc Milik RSUD Kabupaten Melawi.
Barang yang di PINJAM PAKAI tersebut berupa :
No Nama Barang Merk/Type Volume Nilai Aset Ket
Demikian Berita Acara Pinjam Pakai Barang ini dibuat dengan sebenarnya dan
ditandatangani kedua belah pihak.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD Kabupaten Melawi Pemilik Toko Komdisc,
Direktur,
dr. Sien Setiawan Juli Cito

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT PERNYATAAN
Saya Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Juli Cito
Alamat : selaku pemilik toko Komdisc
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan mengcopy file rekamam CCTV selain
rekaman vidio yang dibutuhkan oleh Reskrim Polres Melawi, dan tidak akan
menggandakan serta menyebarluaskan isi rekaman hardisc DVR CCTV RSUD
Kabupaten Melawi selain dari vidio yang dibutuhkan tersebut. Apabila saya melanggar
surat pernyataan ini saya bersedia bertanggung jawab terhadap tuntutan RSUD
Kabupaten Melawi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

PADA TANGGAL : November 2020
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT PERMOHONAN MAAF

Nomor : 800/ /RSUD
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Sien Setiawan
NIP : 19641215 200502 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Melawi
Dengan ini menyatakan permohonan maaf kepada :

Nama : dr. Vivi Kristiani, Sp.N
Bahwa kami dari pihak RSUD Kabupaten Melawi tidak Dapat memenuhi janji awal
memberikan fasilitas seperti kendaraan roda 4 karena keterbatasan anggaran RSUD
yang disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan untuk menangani kasus Covid-19 yang
terjadi di Kabupaten Melawi.
Demikian permohonan maaf ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
Nanga Pinoh, Juli 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

Nama : Ermiyati, AMd.Kep
NIP : 19791014 200212 2 007
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Kepala Ruangan Hemodialisa
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Abang Muhammad Ridwan
NIM : 160100622411
Fakultas : Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Kapuas Sintang
Yang bersangkutan memang benar telah menyelesaikan Penelitiannya di RSUD

Kabupaten Melawi dengan Judul Penelitian : Pelaksanaan Pelayanan Unit Hemodialisa
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi.
Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Nanga Pinoh 9 April 2020

Kepala Bidang Keperawatan, Pengendalian dan RSUD Kabupaten Melawi
Pengembangan, Kepala Ruangan Hemodialisa,
Hj. Jaimah, SKM Ermiyati, AMd.Kep

Pembina / IV.a Penata Tk.I / III.d
NIP. 19700410 198901 1 001 NIP. 19791014 200212 2 007
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Merlinda Silalahi, A.Md.PIK
NIP : 19920902 201403 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III.a
Jabatan : Rekam Medis Pelaksana Lanjutan
Yang bersangkutan memang benar bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
sejak tahun 2014 s/d sekarang. Surat keterangan ini digunakan untuk mendapatkan
SKP Rekam Medis.
Nanga Pinoh, Juli 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800 / /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a
Dengan ini menerangkan bahwa kendaraan dinas dibawah ini :
Nomor Polisi : KB 3578 J

Nama Pemilik : Pemerintah Kab. Melawi
Alamat : Jln Nanga Pinoh-Kota Baru Kab. Melawi
Merek/Type : Honda / Win (MCB)
Jenis/Model : Sepeda Motor Roda 2
Tahun Pembuatan : 2004
Warna KB : Hitam
Adalah benar merupakan kendaraan dinas operasional di RSUD Kabupaten Melawi.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PADA TANGGAL : 18 Juni 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Melawi
Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini :

No Nama Pangkat Jabatan
1. Sigit Gustofo Akbar, A.MR Penata Muda / III.a Radiografer Pelaksana Lanjutan
NIP. 19870806 200904 1 002
2. Muhardi Ihsan, A.Md.Rad Pengatur Tk.I / II.d Radiografer Pelaksana
NIP. 19901201 201502 1 001
3. Riyan Bharqah Koto, A.Md.Rad Pengatur Tk.I / II.d Radiografer Pelaksana
NIP. 19901018 201502 1 003
4. Karwito, A.Md.Rad Penata Muda / III.a Radiografer Pelaksana
NIP. 19901215 201403 1 001
5. Retno Ayuningrum, A.Md.Rad Pengatur / II.c Radiografer Terampil
NIP. 19900217 201903 2 002
6. Okta Rahmawati, A.Md.Rad Pengatur / II.c Radiografer Terampil
NIP. 19941010 201903 2 001
7. Winda Ersi, A.MR - Pegawai Honorer
8. Echa Pebri Yustina, A.Md.Kes - Pegawai Honorer
Memang benar bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi dan
melakukan pelayanan Radiologi pada pasien covid-19 sesuai dengan surat Keputusan
Bupati Melawi Nomor 440/71 Tahun 2020 Tentang Penetapan Petugas Pelayanan
Kesehatan Untuk Pencegahan Dan Penanggulangan Corona Virus Desease 2019 (Covid-
19) di Kabupaten Melawi.
Nanga Pinoh, 20 Mei 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Karwito, A.Md.Rad
NIP : 19901215 201403 1 001
Jabatan : Radiologi Pelaksana
Melawi dan melakukan pelayanan pada pasien covid-19. Surat keterangan ini
digunakan untuk mendapatkan SKP Radiologi.
Nanga Pinoh, Mei 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Winda Ersi, A.MR
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Pegawai Honorer

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Retno Ayuningrum, A.Md.Rad
NIP : 19900217 201903 2 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Radiografer Terampil

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Muhardi Ihsan, A.Md.Rad
NIP : 19901201 201502 1 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Radiografer Pelaksana

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Riyan Bharqah Koto, A.Md.Rad
NIP : 19901018 201502 1 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Tk.I / II.d
Jabatan : Radiografer Pelaksana

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Echa Pebri Yustina, A.Md.Kes
NIP :-
Pangkat / Gol. Ruang :-
Jabatan : Pegawai Honorer

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Sigit Gustofo Akbar, A.MR
NIP : 19870806 200904 1 002
Jabatan : Radiografer Pelaksana Lanjutan

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002

Nama : Okta Rahmawati, A.Md.Rad
NIP : 19941010 201903 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur / II.c
Jabatan : Radiografer Terampil

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Melawi :
Nama : Abang Asmadi Danco, S.I.P
NIP : 19740417 200604 1 016
Di tugaskan untuk mengikuti pelatihan K3 Rumah Sakit & K3 Fasilitas Kesehatan

Sertifikasi BNSP yang diselenggarakan oleh BNSP dari tanggal 1-4 April 2020 di
Cawang.
Nanga Pinoh, Maret 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Dengan ini menerangkan bahwa Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Melawi :
Nama : Retno Ayuningrum, A.Md.Rad
NIP : 19900217 201903 2 002
Gol. Ruang : II.c
Selama melaksanakan tugas di Instansi yang saya Pimpin, menunjukan Prilaku dan
Disiplin yang baik dan layak untuk diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Nanga Pinoh, Februari 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Vibbry Imelda Simanungkalit, A.Md.Fis
NIP : 19940526 201903 2 003
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Yeyen Armeyla, A.Md.Keb
NIP : 19930508 201903 2 001
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Oktavia Putri Asari, A. Md.Keb
NIP : 19961006 201903 2 001
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Deby Riznawaty, A.Md.Kep
NIP : 19851212 201903 2 001
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Irena Yulisa Purba, A.Md.Kep
NIP : 19920704 201903 2 002
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Novaria Putri Rahayu, A.Md.Far
NIP : 19931103 201903 2 003
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Paulus Singa, A.Md.Far
NIP : 19881225 201903 1 001
Gol. Ruang : II.c

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Andik Syaifudin, S.Kep.Ns
NIP : 19921125 201903 1 001
Gol. Ruang : III.a

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Sukri Afrizul Ilham, S.Kep.Ns
NIP : 19930410 201903 1 001
Gol. Ruang : III.a

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Patrisia Halla, S.Farm., Apt
NIP : 19941019 201903 2 002
Gol. Ruang : III.b

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : Irma Septiani, S.Farm., Apt
NIP : 19900930 201903 2 003
Gol. Ruang : III.b

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Nama : dr. Mia Puteri Rahayu
NIP : 19910828 201903 2 002
Gol. Ruang : III.b

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
SURAT KETERANGAN
Kode Pos 78672
Nomor : 800/ /RSUD

NIP : 19641215 200502 1 002
Unit Kerja :

Nama : Ahmad Nur Wakhid
NIM : 16210026
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Respati Yogyakarta
Program Studi : S1 – Teknik Elektro
Judul PKL I : Prinsip Kerja Alat Inkubator
Yang bersangkutan telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan I (PKL I) di Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi, terhitung sejak Tanggal 1 Agustus 2019 s/d 31
Agustus 2019 dengan kinerja BAIK.

mestinya.

PADA TANGGAL : 3 Januari 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002
Kode Pos 78672
SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/ /TU/I/2020

NIP : 19641215 200502 1 002
Pangkat / Golongan : Pembina / IV.a

Nama : Okta Budi Kusuma
NIM : 16210014
Fakultas : Fakultas Sains dan Teknologi Universitas Respati Yogyakarta
Program Studi : S1 – Teknik Elektro
Judul PKL I : Prinsip Kerja Alat Infant Warmer
Yang bersangkutan telah melaksanakan Praktek Kerja Lapangan I (PKL I) di Rumah

Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi, terhitung sejak Tanggal 1 Agustus 2019 s/d 31
Agustus 2019 dengan kinerja BAIK.

mestinya.

PADA TANGGAL : 3 Januari 2020

Direktur,
dr. Sien Setiawan

Pembina / IV.a
NIP. 19641215 200502 1 002

BA Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BA Serah Terima Barang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MELAWI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN MELAWI

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEMINJAMAN BARANG

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Sien Setiawan Juli Cito

Saya Yang bertandatangan dibawah ini :

menggandakan serta menyebarluaskan isi rekaman hardisc DVR CCTV RSUD

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

dr. Sien Setiawan

SURAT PERMOHONAN MAAF

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menyatakan permohonan maaf kepada :

Demikian permohonan maaf ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Nanga Pinoh, Juli 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Yang bersangkutan memang benar telah menyelesaikan Penelitiannya di RSUD

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Nanga Pinoh 9 April 2020

Hj. Jaimah, SKM Ermiyati, AMd.Kep

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, Juli 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa kendaraan dinas dibawah ini :

Nomor Polisi : KB 3578 J

Adalah benar merupakan kendaraan dinas operasional di RSUD Kabupaten Melawi.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

DIKELUARKAN DI : NANGA PINOH

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Melawi

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, 20 Mei 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, Mei 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, Mei 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, Mei 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demikian Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nanga Pinoh, Mei 2020

dr. Sien Setiawan

Yang bertandatangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :