PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA

DINAS KESEHATAN
Jln.Perintis Kemerdekaan No.78 Lima Puluh 21255
Telp. 0622-96899 Fax. 0622-96784 Kode pos. 21257

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT

SEDANG, BERAT ATAU TIDAK DALAM PROSES PENGADILAN
Nomor : 800/ /2014

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes
NIP : 19700129 200212 2 003
Pangkat Gol. ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya di bawah
ini :
Nama : MAHANIM
NIP : 19801106 201001 2 018
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur Tk I/ II d
Tempat/Tanggal Lahir : Bagan Dalam/ 06 Nopember 1980
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit kerja : Puskesmas Sei Suka

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau berat serta tidak menjalani proses pengadilan
dengan tindak pidana/ perdata dan tidak sedang dijalani pemberhentian sementara.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk ketahui dan
dipertanggung jawabkan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan : Lima Puluh

Pada Tanggal : 25 Juni 2014
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BATU BARA

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst, M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
 Tanjung Seri, 28 Mei 2014
Kepada Yth,
Lampiran : 13 (Tiga Belas) Berkas Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Perihal : Permohonan Izin Belajar Kabupaten Batu Bara
di-
Lima Puluh

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAYARTINA
NIP : 19780414 201001 2 011
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur/ II c
Tempat/Tanggal Lahir : Simodong/ 14 April 1978
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit kerja : Puskesmas Sei Suka
No. HP : 081361761370

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya kepada saya diberikan Izin Belajar mengikuti
perkuliahan pada Stikes Rumah Sakit Haji Medan dengan biaya sendiri. Perkuliahan dilaksanakan setiap hari sabtu.
Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, turut saya lampirkan sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Kepala Puskemas
2. Surat Permohonan Izin Belajar
3. Surat Izin Atasan dari Kepala Puskesmas
4. Foto copy SK Pangkat Terakhir
5. Foto copy DP3 2( Dua) Tahun Terakhir
6. Surat tidak menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat dari Kepala Puskesmas
7. Foto copy Sah Kartu Pegawai
8. Surat Pernyataan Menanggung Biaya Sendiri
9. Surat PernyataanTidak Meninggalkan Tugas
10. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Penyesuaian Ijazah
11. Foto copy Ijazah
12. Jadwal Perkuliahan dari fakultas
13. Surat Aktif kuliah dari fakultas

Demikian Permohonan ini saya sampaikan kepada Bapak, dengan harapan kiranya dapat dikabulkan.

Hormat Saya
Pemohon

JAYARTINA

NIP. 19780414 201001 2 011

 SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA SENDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAYARTINA
NIP : 19780414 201001 2 011
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Tempat/Tanggal Lahir : Simodong/ 14 April 1978
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit kerja : Puskesmas Sei Suka

Dengan ini menyatakan saya selama mengikuti Perkuliahan Pendidikan S1 Keperawatan di Stikes Rumah Sakit
Haji Medan, Jl. Rumah Sakit Haji Medan Jl. Rumah Sakit Haji Medan Estate 20237 Medan. Saya akan
menanggung biaya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Suka, 28 Mei 2014

Hormat Saya
Pemohon

JAYARTINA
NIP. 19780414 201001 2 011
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MAHANIM
NIP : 19801106 201001 2 018
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur Tk I / II d
Tempat/Tanggal Lahir : Bagan Dalam/ 06 November 1980
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit kerja : Puskesmas Sei Suka

Dengan ini menyatakan bahwa sesudah selesai mengikuti Perkuliahan Pendidikan S1 Keperawatan di Stikes Rumah
Sakit Haji Medan, Jl. Rumah Sakit Haji Medan Estate 20237 Medan, saya tidak akan menuntut penyesuaian Ijazah /
pencantuman gelar.

Demikian surat pernyataan ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Sei Suka, 28 Mei 2014

Hormat Saya
Pemohon

MAHANIM

NIP. 19801106 201001 2 018

 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENINGGALKAN TUGAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAYARTINA
NIP : 19780414 201001 2 011
Pangkat Gol. Ruang : Pengatur / IIc
Tempat/Tanggal Lahir : Simodong/ 14 April 1978
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit kerja : Puskesmas Sei Suka

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan meninggalkan tugas sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) selama
mengikuti Perkuliahan Pendidikan S1 Keperawatan di Stikes Rumah Sakit Haji Medan, Jl. Rumah Sakit Haji
Medan Estate 20237 Medan.

Sei Suka, 28 Mei 2014

Hormat Saya
Pemohon

JAYARTINA
NIP. 19780414 201001 2 011
 SURAT IZIN ATASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. Dewi Chailaty Nst,M.Kes
NIP : 19700129 200212 2 003
Pangkat/Golongan : Pembina /IVa
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Batu Bara
Alamat Unit Kerja : Jln. Perintis Kemerdekaan No.164 Lima Puluh
Kabupaten Batu Bara
Telepon (Fax) : (0622) 96899

Kode Pos 2 1 2 5 5

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : Siti Habibah, Am.Keb
NIP : 19720610 199203 2 004
Pangkat/Golongan : Penata Tk I / III d
Jabatan : Staf Puskesmas Sei Suka
Unit Kerja : Puskesmas Sei Suka
Alamat Unit Kerja : Jln. Lintas Sumatera Desa Tanjung Seri Kec. Sei Suka
Kabupaten Batu Bara

Kode Pos 2 1 2 5 7

Mengikuti Pendidikan di Stikes Rumah Sakit Haji Medan Program D IV Kebidanan Tahun Akademik
2014/2015.
Demikian Surat Izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lima Puluh, 25 Juni 2014

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Batu Bara

dr. Hj. Dewi Chailaty Nst,M.Kes

NIP. 19700129 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN BATU BARA
PUSKESMAS SEI SUKA
Jln.Besar Tanjung Seri
Kode pos. 21257