FORMULIR NO.

Dokumen :
SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN Revisi :
Tgl. Efektif :

Kepada Yth :
Nomor : Kepala Dinas Penanaman Modal Pelayanan Terpadu
Lampiran : 1 (satu) Berkas Satu Pintu dan Ketenagakerjaan Kabupaten Agam
Periha l : Permohonan Surat Izin Di
Praktik Bidan (SIPB) Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : Marcim patika sari, Amd.Keb
Alamat :Jorong Labuhan,Tiku Limo Jorong Kecamatan Tanjung Mutiara Kab. Agam
Tempat/Tgl. Lahir : Subang-Subang/ 22 Agustus 1992
Tahun Lulus : 2014
Tempat Bekerja : Klinik Mutiara Biru
NO. STR : 03 02 5 2 2 21-3496278
Masa berlaku STR sampai dengan : 22 Agustus 2026
Telepon/HP : 0852-2123-4717
Praktik ke :2

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB) kepadaKepala Dinas
Penanaman Modal Pelayanan Terpadu Satu Pintu dengan alasan memperpanjang Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan persyaratan masing-masing rangkap 2(dua) :
a. Surat permohonan diatas materai 6000
b. Fotokopi ijazah D3 atau S1 yang telah dilegalisir
c. Fotokopi STR Bidan yang masih berlaku, telah dilegalisir dan Asli
d. Fotokopi KTP
e. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI) Kabupaten
f. Rekomendasi dari Puskesmas setempat
g. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat
h. Surat pernyataan memiliki tempat praktik
i. Surat pernyataan dari dokter pengawas
j. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat bidan akan berpraktik
k. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP
l. Alamat dan denah praktek
m. Data peralatan medik dan non medik
n. Paspoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar
o. Membayar retribusi sesuai perda yang berlaku
p. Fotokopi SIP Bidan Pertama untuk permohonan SIP Bidan kedua

Demikianlah atas perhatian Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Muaro Putuih, 15 April 2021

Materai 6000

Marcim Patika sari, Amd.Keb

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MUARO PUTUIH
Jln. Raya Muaro Putuih Masang. Kec. Tanjung Mutiara Kab.Agam AGAM SEHAT
MANDIRI
2010

SURAT REKOMENDASI DARI PUSKESMAS MUARO PUTUIH

Nomor : /TU-Kepeg/HC-MP/IV/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr. Ibnu Syamsu

NIP : 198308072015031001
Pangkat/Golongan : Penata III c
Jabatan :Kepala Puskesmas
Unit Kerja :Puskesmas Muaro Putuih

Berdasarkan permohonan tanggal 15 April 2021 tentang Izin Praktek Bidan dengan ini kami memberikan
rekomendasi kepada :

Nama : Marcim Patika Sari, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Subang-Subang/ 22 Agustus 1992
Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan
Alamat Praktek :Jorong Labuhan Tiku Limo Jorong Kec. Tanjung Mutiara Kab. Agam

Demikianlah Surat Rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Muaro Putuih, 15 April 2021

Kepala

Dr.Ibnu Syamsu
Nip : 198308072015031001
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN AGAM
PUSKESMAS MUARO PUTUIH
Jln. Raya Muaro Putuih Masang. Kec. Tanjung Mutiara Kab.Agam AGAM SEHAT
MANDIRI 2010

SURAT REKOMENDASI DARI IBI RANTING

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lilis Suryani, Amd.Keb

NIP : 19680815198912 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Tk I/IIId
Jabatan : Pelaksana Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Muaro Putuih

Berdasarkan permohonan tanggal 15 April 2021 tentang Pengurusan SIP Bidan dengan ini kami
memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Marcim Patika Sari, Amd.Keb

Tempat/Tgl. Lahir : Subang-Subang/ 22 Agustus 1992
Pekerjaan : Pelaksana Kebidanan
Alamat : Jorong Labuhan,Tiku Limo Jorong Kecamatan Tanjung Mutiara Kab. Agam
Demikianlah Surat Rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian Bapak kami ucapkan terimakasih.

Muaro Putuih, 15 Januari 2021

Kepala

Lilis Suryani, Amd.Keb

NIP : 19680815198912 2 001
 DENAH LOKASI PRA KTEK

Tempat
Praktek
Dari Padang

Simp. jagung
Mesjid Istiqomah SDN 07 N Labuhan

Simp. PT.MA/Durian Kapeh masang

SDN Durian Kapeh Dari PT MA
Dari Lb. Basung

SDN Sei.Sirah
Mesjid Durian Kapeh
 DAFTAR ALAT-ALAT PRAKTEK
1. Stetoscope
2. Tensimeter
3. Timbangan dewasa
4. Buku register
5. Senter
6. Termometer
7. Meja
8. Kursi
9. Meteran
10. Reflek hammer
11. Timbangan bayi
12. Tempat tidur periksa
13. Obgyn bed
14. Meja resusitasi
15. Partus set
16. Sterilisator
17. Lampu sorot
18. Deele
19. Infus set
20. Tiang infus
21. Tempat tidur bayi
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Marcim Patika Sari, Amd.Keb

Tempat/tgl lahir : Subang-Subang/ 22 Agustus 1992
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Wilayah kerja : Klinik Mutiara Biru
Alamat praktek :Jorong Labuhan Tiku Limo Jorong Kec. Tanjung
Mutiara Kab. Agam

Menyatakan bahwa saya memang memiliki tempat praktek Bidan di wilayah

kerja Puskesmas Muaro Putuih Tiku Limo Jorong Kecamatan Tanjung Mutiara
Kabupaten Agam.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, semoga dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Labuhan, 15 April 2021

Yang Membuat Pernyataan

Marcim Patika Sari, Amd.Keb