Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kampar
Di Bangkinang

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM)

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Rusmayanti. HM.Siri, S.Tr.Keb
Tempat / Tanggal lahir: Lubu Cimpur, 15 Mei 1978
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri
Alamat Praktek : Desa Teluk Paman Timur Kecamatan Kampar Kiri
Tahun Lulus : 2018
Nomor STR : 050262221-40255152
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM)
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR yang masi berlaku dan dilegis asli

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek (lampirkan surat izin praktek
dokter pemeriksa)
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermatrai 10.000
4. Surat perjanjian kerjasama/ dokumen pengolahan limbah dan obat kadarluwarsa
5. Foto copy KTP
6. Foto copy Ijazah
7. Denah Lokasi
8. Rekomendasi dari Organisasi IBI
9. Pas Photo Warna ukuran 4x6 ( 3 Lembar )
10. SK Terakhir
11. Rekomendasi dari sarana tempat kerja

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Rusmayanti. HM.Siri, S.Tr.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 445 / 812 / PKM-LK / V / 2022 / 3521

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Lipat Kain Kabupaten Kampar,
menerangkan bahwa :

Nama : Rusmayanti.HM.Siri, S.Tr.Keb

Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Paman, 15 Mei 1978

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan

Alamat : RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri

SEHAT / TIDAK SEHAT

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN SIPBM

Catatan :

Tinggi Badan : 156 CM

Berat Badan : 57 Kg
Golongan Darah :O
Tensi Darah : 120 / 80 MmHg

Lipatkain, 27 Mei 2022

Dokter Pemeriksa,
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rusmayanti. HM.Siri, S.Tr.Keb

Tempat / Tgl.Lahir : Lubuk Cimpur, 15 Mei 1978
Alamat Rumah : RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri
Jenis Kelami : Perempuan
Pekerjaan : Bidan

Menyatakan bahwa saya benar memiliki Tempat Praktek yang Terletak di :

1. Tempat Praktek I

Nama Tempat Praktek : Poskesdes Teluk Paman Timur

Alamat : Desa Teluk Paman Timur Kecamatan Kampar Kiri
Jam Praktek : 07.30 Wib – 14.30 Wib

2. Tempat Praktek II
Nama Tempat Praktek : Bidan Yanti
Alamat : Desa Teluk Paman Timur Kecamatan Kampar kiri
Jam Praktek : 15.00 Wib - 21.00 Wib

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Lipat Kain, 27 Mei 2022

Hormat Kami,

RUSMAYANTI.HM.SIRI, S.Tr.Keb
NIP. 19780515 200602 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN ATASAN LANSUNG

Nomor : 445/TU-1/PKM-LK/IV/2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. DERMA BAHARI PUTRI
NIP ` : 19840409 201411 2001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain
Unit kerja : UPT Puskesmas Lipat Kain

Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

Nama : Rusmayanti. HM.Siri, S.Tr.Keb

NIP : 19780515 200605 2 002

Pekerjan : Bidan
Alamat Rumah: RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bekerja di UPT Puskesmas Lipat Kain terhitung
dari tahun 1998 sampai sekarang masih aktif dalam pekerjaan dan akan melakukan praktek di tempat lain
dan tidak mengganggu jam kerja di Puskesmas.

Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengunaan surat izin praktek Bidan
(SIPB), atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lipatkain 27 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI RUSMAYANTI.HM.SIRI,S.Tr.Keb

NIP. 19840409 201411 2001 NIP. 19780515 200605 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN / KOMITMEN

Nomor : 445/TU-1/PKM-LK/V/2022/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP ` : 19840409 201411 2001

Pangkat/Gol : Penata/III C

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tata kelola limbah padat medis UPT Puskesmas Lipat Kain
sesuai dengan regulasi yang ditempatkan sampai dengan adanya perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga

Demikian surat pernyataan/ komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : Lipatkain
Pada tanggal : 27 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP. 19840409 201411 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

Nomor : 445 / TU – 1/PKM-LK/V/2022/ Lipatkain, 27 Mei 2022

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi Pengurusan
Surat Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM) Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di –
Bangkinang

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rusmayanti.HM.Siri,S.Tr.Keb
Tempat / tanggal lahir : Lubuk Cimpur, 15 Mei 1978
Alamat Rumah : RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri
Lulusan : DIV Kebidanan/ 2018
Nomor STR : 050262221-40255152

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Surat
Izin Praktek Bidan Mandiri (SIPBM) .
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP. 19840409 201411 2001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Rusmayanti.HM.Siri, S.Tr.Keb

TEMPAT/Tanggal Lahir : Lubuk Cimpur, 15 Mei 1978

Alamat : RT/RW 001/002 Desa Teluk Paman Kecamatan Kampar Kiri

Alamat Praktek : Bidan Yanti Desa Teluk Paman Timur Kecamatan Kampar Kiri

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengirimkan laporan setiap bulan ke Puskesmas Lipatkain
Kecamatan Kampar Kiri.

Mengetahui Lipatkain, 27 Mei 2022

Kepala Puskesmas Lipatkain

dr. DERMA BAHARI PUTRI Rusmayanti.HM.Siri, S.Tr.Keb

NIP. 19840409 201411 2 001