Kepada Yth :

Kepala Dinas Penanaman Modal

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Kampar
Di Bangkinang

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB)

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Deby Asbar, S.Tr.Keb
Tempat / Tanggal lahir: Teluk Paman, 11 Agustus 1985
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar Kiri
Alamat Praktek : Pustu IV Koto Setingkai, Kampar Kiri, Kab. Kampar
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 0502 6 2221-3470625
Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Praktek Bidan (SIPB)
sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Foto copy STR yang masi berlaku dan dilegis asli

2. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang memiliki surat izin praktek (lampirkan surat izin praktek
dokter pemeriksa)
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek bermatrai 10.000
4. Surat perjanjian kerjasama/ dokumen pengolahan limbah dan obat kadarluwarsa
5. Foto copy KTP
6. Foto copy Ijazah
7. Denah Lokasi
8. Rekomendasi dari Organisasi IBI
9. Pas Photo Warna ukuran 4x6 ( 3 Lembar )
10. SK Terakhir
11. Rekomendasi dari sarana tempat kerja

Demikian permohonan ini kami sampaikan dan atas pertimbangannya kami ucapkan terimakasih.

Hormat Kami,

Deby Asbar, S.Tr.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NOMOR : 445 / 812 / PKM-LK / V / 2022 / 3521

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Lipat Kain Kabupaten Kampar,
menerangkan bahwa :

Nama : Deby Asbar, S.Tr.Keb

Tempat / Tanggal lahir : Bangkinang, 07 Desember 1985
Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar

Kiri
SEHAT / TIDAK SEHAT
Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk keperluan :

PERSYARATAN UNTUK PERPANJANGAN SIPB

Catatan :

Tinggi Badan : 152 CM

Berat Badan : 55 Kg
Golongan Darah : O+
Tensi Darah : 120 / 79 MmHg

Lipatkain, 24 Mei 2022

Dokter Pemeriksa,
 SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Deby Asbar, S.Tr.Keb

Tempat / Tanggal lahir: Bangkinang, 07 Desember 1985
Alamat Rumah : Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar Kiri
Jenis Kelami : Perempuan
Pekerjaan : Bidan

Menyatakan bahwa saya benar memiliki Tempat Praktek yang Terletak di :

1. Tempat Praktek I

Nama Tempat Praktek : Pustu IV Koto Setingkai

Alamat : Pustu IV Koto Setingkai, Kampar Kiri, Kab. Kampar
Jam Praktek : 07.30 Wib – 14.30 Wib

2. Tempat Praktek II
Nama Tempat Praktek :
Alamat :
Jam Praktek :

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Lipat Kain, 24 Mei 2022

Hormat Kami,

Deby Asbar, S.Tr.Keb

NIP. 19851207 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT KETERANGAN ATASAN LANSUNG

Nomor : 445/TU-1/PKM-LK/V/2022/

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. DERMA BAHARI PUTRI
NIP ` : 19840409 201411 2001
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain
Unit kerja : UPT Puskesmas Lipat Kain

Menerangkan dengan sesunguhnya bahwa :

Nama : Deby Asbar, S.Tr.Keb

NIP : 19851207 201704 2 008

Pekerjan : Bidan
Alamat Rumah: Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar Kiri

Adalah benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif bekerja di UPT Puskesmas Lipat Kain terhitung
dari tahun 2008 sampai sekarang masih aktif dalam pekerjaan.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk keperluan pengunaan surat izin praktek Bidan
(SIPB), atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Lipatkain 24 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI DEBY ASBAR, S.Tr.Keb

NIP. 19840409 201411 2001 NIP. 19851207 201704 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

SURAT PERNYATAAN / KOMITMEN

Nomor : 445/TU-1/PKM-LK/V/2022/

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP ` : 19840409 201411 2001

Pangkat/Gol : Penata/III C

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

Dengan ini menyatakan kesanggupan untuk tata kelola limbah padat medis UPT Puskesmas Lipat Kain
sesuai dengan regulasi yang ditempatkan sampai dengan adanya perjanjian kerjasama dengan pihak
ketiga

Demikian surat pernyataan/ komitmen ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan : Lipatkain
Pada tanggal : 24 Mei 2022
Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP. 19840409 201411 2001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LIPAT KAIN
JL. HR. SUBRANTAS NO. 441 LIPAT KAIN
Telepon (0761) 8443853 email : puskesmaskamparkiri@gmail.com

Nomor : 445 / TU – 1/PKM-LK/V/2022/ Lipatkain, 24 Mei 2022

Lampiran :
Perihal : Surat Rekomendasi Pengurusan
Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kampar
Di –
Bangkinang

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Deby Asbar,S.Tr.Keb

Tempat / tanggal lahir : Bangkinang, 07 Desember 1985
Alamat Rumah : Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar Kiri
Lulusan : DIV Kebidanan/ 2017
Nomor STR : 0502 6 2221-3470625

Dengan ini memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk pengurusan Surat
Izin Praktek Bidan (SIPB) .
Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Lipat Kain

dr. DERMA BAHARI PUTRI

NIP. 19840409 201411 2001
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

NAMA : Deby Asbar, S.Tr.Keb

TEMPAT/Tanggal Lahir : Bangkinang, 07 Desember 1985

Alamat : Dusun IV Koto Perambahan Desa IV Koto Setingkai, Kampar Kiri
Alamat Praktek : Pustu IV Koto Setingkai, Kampar Kiri, Kab. Kampar

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengirimkan laporan setiap bulan ke Puskesmas Lipatkain
Kecamatan Kampar Kiri.

Mengetahui Lipatkain, 24 Mei 2022

Kepala Puskesmas Lipatkain

dr. DERMA BAHARI PUTRI DEBY ASBAR, S.Tr.Keb

NIP. 19840409 201411 2 001