PERIHAL : Permohonan Surat Izin

Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal
Kabupaten Bengkulu Utara
Di

Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Desi Sulistiani,Amd.Kep

Alamat : Dusun III RT 011 RW 000 Desa Rena Jaya Kec. Giri Mulya
Tempat/Tanggal Lahir : Sido Mukti,19 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : Tahun 2013
Nomor STR : 09 01 5 2 2 21-3517196
NIK : 1703095906920001
NPWP : 84.776.777.9-328.000
Email : desi_sulistiani@yahoo.com
No. HP : 082181194660

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Puskesmas Air Lais, Jln Semeru Desa Padang Jaya Kec. Padang Jaya Kab. Bengkulu Utara

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah di legalisir
c. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesahatan tempat berpraktik
d. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
f. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy BPJS
j. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Demikian atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terimakasih

Padang Jaya, 1 April 2022

Yang Memohon

Desi Sulistiani, Amd . Kep

PERIHAL : Permohonan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP)
Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bengkulu Utara
Di

Arga Makmur

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Desi Sulistiani,Amd.Kep

Alamat : Dusun III RT 011 RW 000 Desa Rena Jaya Kec. Giri Mulya
Tempat/Tanggal Lahir : Sido Mukti,19 Juni 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus : Tahun 2013
Nomor STR : 09 01 5 2 2 21-3517196
NIK : 1703095906920001
NPWP : 84.776.777.9-328.000
Email : desi_sulistiani@yahoo.com
No. HP : 082181194660

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) pada
Puskesmas Air Lais, Jln Semeru Desa Padang Jaya Kec. Padang Jaya Kab. Bengkulu Utara

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini di lampirkan :

a. Fotocopy KTP
b. Fotocopy Ijazah di legalisir
c. Surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesahatan tempat berpraktik
d. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisir asli
e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki surat izin praktik
f. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3 X 4 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar
g. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
h. Fotocopy NPWP
i. Fotocopy BPJS
j. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Utara

Demikian atas perhatian bapak ibu kami ucapkan terimakasih

Padang Jaya, 01 April 2022

Yang Memohon

Desi Sulistiani, Amd . Kep

 PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA
PUSKESMAS AIR LAIS
Jalan SemeruKecamatan Padang Jaya Kabuaten Bengkulu Utara

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK PERAWAT

No :

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Air Lais Kecamatan Padang Jaya :
Nama : Sri Lukitaningsih, S.Tr.Keb
NIP : 198008072008012010
Pangkat/Gol : Penata/IIIC
Jabatan : Kepala Puskesmas

Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Perawat Bagi :
Nama : Desi Sulistiani, Amd. Kep
Alamat Rumah (KTP) : RT 011 RW 000 Desa Rena Jaya Kec. Giri Mulya Kabupaten
Bengkulu Utara
Jabatan : Perawat Puskesmas Air Lais
Alamat Praktek : Jalan Semeru Desa Padang Jaya Kec. Padang Jaya
No Telepon/HP : 0821 8119 4660

Menyatakan bahwa nama nama tersebut diatas adalah benar perawat di Puskesmas Air Lais Kec.
Padang Jaya, Kab. Bengkulu Utara.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk melengkapi salah satu syarat
Surat Izin Praktik.

Padang Jaya ,3 Agustus 2022

Kepala Puskesmas Air Lais

Sri Lukitaningsih, S.Tr. Keb

NIP. 198008072008012010
 PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING AIR LAIS
Jalan Semeru Kecamatan Padang Jaya Kabuaten Bengkulu Utara

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTEK

NO :

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Ranting Air Lais dengan
ini memberikan Rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktek Bidan Bagi :
Nama : Evi Satiyandani, Amd.Keb
Alamat Rumah (KTP) :Desa Padang Jaya, Rt/Rw 000/008 Kec Padang Jaya Kabupaten
Bengkulu Utara
Alamat Praktek :Pustu Sido Luhur Desa Sido Luhur Kec. Padang Jaya
No Telepon/HP : 0822 3145 1411

DenganCatatan :
1. Mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku
2. Menjunjung tinggi Kode Etik dan Standar Profesi
Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padang Jaya, 01 April 2022

Pengurus Ikatan Bidan Indonesia
Ranting Air Lais Ketua

Sri Lukitaningsih, S.Tr.Keb

NIP. 198008072008012010