PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU UTARA

PUSKESMAS AIR LAIS PUSKESMAS AIR LAIS

Jln. Semeru No..Desa Padang Jaya Argamakmur Jln. Semeru No..Desa Padang Jaya Argamakmur
Bengkulu Utara Kode Pos 38657 Bengkulu Utara Kode Pos 38657

Nama Pasien : Nama Pasien :

Umur : Umur :
1. Hematologi 1. Hematologi
a. Hemoglobin : g/dl L: 14,0-16,0 P:12,0-14,0 a. Hemoglobin : g/dl L: 14,0-16,0 P:12,0-14,0
b. Golongan Darah : b. Golongan Darah :
c. Malaria : Positif + / Negatif - c. Malaria : Positif + / Negatif -
d. HIV : Positif + / Negatif - d. HIV : Positif + / Negatif -
e. HBSAG : Positif + / Negatif - e. HBSAG : Positif + / Negatif -
f. Syfilis : Positif + / Negatif - f. Syfilis : Positif + / Negatif -
2. Kimia 2. Kimia
a. Glukosa : mg/dl 55-180 a. Glukosa : mg/dl 55-180
b. Cholestrol : mg/dl 150-200 b. Cholestrol : mg/dl 150-200
c. Asam Urat : mg/dl L: 3,5 -7,2 P:2,6-6,0 c. Asam Urat : mg/dl L: 3,5 -7,2 P:2,6-6,0
3. Serologi 3. Serologi
Plano Test : Positif + / Negatif - Plano Test : Positif + / Negatif -
4. Bakteriologi 4. Bakteriologi
BTA BTA
Sewaktu : Positif + / Negatif - Sewaktu : Positif + / Negatif -
Pagi Sewaktu Pagi Sewaktu
5. Rapid Tes : Positif + / Negatif - 5. Rapid Tes : Positif + / Negatif -

Padang Jaya, Padang Jaya,

Petugas Laboratorium Petugas Laboratorium