PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

PUSKESMAS BANGKUANG
KECAMATAN KARAU KUALA
Jalan Barito Raya RT.22 / RW. VIII Bangkuang 73761
Email : Bangkuangpuskesmas@gmail.com

FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. RM : Nama Pasien :

Dokter : Umur :
Hari/Tanggal : Alamat
D MIKROBIOLOGI HASIL KETERANGAN :
BTA Sputum
Sewaktu (S)
1. E FAECES HASIL NILAI RUJUKAN
Pagi (P)
Sewaktu (S) 1. Makroskopis
2. Pewarnaan Gram - Konsistensi Lunak dan berbentuk
3. Sediaan Basah NaCl - Warna Coklat

2. Mikroskopis
B
A KIMIA
HEMATOLOGI HASIL
HASIL NILAI RUJUKAN - Telur cacing
1. Glukosa Darah
Hemoglobin Laki-laki = 13 – 18 - Sel darah
GD Puasa gr/dL
70 – 125 mg/dL - Amoeba
GD 2 PP Perempuan
< 200 mg/dL= 12 – 16
C SEROLOGI HASIL KETERANGAN - Lain-lain
GD Sewaktu gr/dL
< 200 mg/dL
1. HbsAg 3. Darah Samar
Glukosa Ibu
< Hamil
140 = > 11 gr/dL
mg/dL
2.
2. Sifilis
Golongan Darah A / B / AB / O
Toleransi Test
3.
3. HIV
Oral (GTTO)
Masa Perdarahan 1-3 detik
4.
2.
4. Dengue
Kolesterol
Masa NS-1
Total
Pembekuan < 200detik
8-18 mg/dL
5. Antigen
Asam Urat Laki-laki = 3,4 – 7,0 F URINALISIS HASIL NILAI RUJUKAN
5. Dengue IgG-IgM mg/dL
1. Urine Lengkap
6. Rapid Antigen Perempuan = 2,4 – 5.7
COVID-19 mg/dL - Warna Kuning muda
7. Rapid Antibodi - Kekeruhan Jernih
COVID-19 - pH 4,6 – 7,5
- Berat jenis 1.003 – 1.030
- Protein Negatif
- Glukosa Negatif
- Leukosit Negatif
- Bilirubin Negatif
- Urobilinogen Negatif
- Nitrit Negatif
- Darah Negatif
- Keton Negatif
2. PP Test

G DRUG ABUSE HASIL NILAI RUJUKAN

1. Drug Abuse Urin

Bangkuang, ..............................................
H PCR HASIL NILAI RUJUKAN
1. PCR COVID-19
Pemeriksa :

BLANKO PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPTD PUSKESMAS BANGKUANG

TERIMA KASIH SUDAH BEROBAT DI UPTD PUSKESMAS BANGKUANG

 No. RM : .................................. Tanggal : .........................
Nama : ...........................................................................
Umur : .................................. Tahun : L/P
Alamat : ...........................................................................
Dokter : ...........................................................................

HEMATOLOGI SEROLOGI
□ Hemoglobin □ HIV
□ Golongan Darah □ HbsAg
□ Sifilis
MIKROBIOLOGI □ PP Test
□ Sputum BTA
PARASITOLOGI
URINE □ Feses
□ Warna
□ Kejernihan KIMIA KLINIK
□ pH □ Glukosa Puasa
□ Berat Jenis □ Glukosa 2 Jam PP
□ Protein □ Glukosa Sewaktu
□ Glukosa □ Kolesterol
□ Leukosit □ Asam Urat
□ Bilirubin
□ Urobilinogen
□ Nitrit
□ Darah
□ Keton

TERIMA KASIH SUDAH BEROBAT DI UPTD PUSKESMAS BANGKUANG