PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

D I N A S K E S E H A T A N
UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI
Jalan Campakawarna Km.05 Sindangresmi Pandeglang 42276

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI

NOMOR: 800 / / SK.PKM / I / 2022

TENTANG
PENETAPAN TENTANG RENTANG NILAI UNTUK RUJUKAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SINDANGRESMI ,
Menimbang : a. Bahwa pelayanan laboratorium Puskesmas merupakan bagian integral
dari pelayanan kesehatan yang diperlukan untuk menegakkan
diagnosis, dengan menetapkan penyebab penyakit, menunjang sistem
kewaspadaan dini, monitoring pengobatan, pemeliharaan kesehatan,
dan pencegahan timbulnya penyakit;
b. Bahwa laboratorium Puskesmas perlu diselenggarakan secara bermutu
untuk mendukung upaya peningkatan kualitas kesehatan masyarakat;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas maka perlu ditetapkan
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sindangresmi tentang
rentang nilai rujukan hasil pemeriksaan laborat di UPT Puskesmas
Sindangresmi.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara RI Tahun 2009 Nomor 144; Tambahan Lembaran Negara RI
Nomor 5063 );
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 37 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2013 tentang Cara
Penyelenggaraan LaboratoriumKlinik Yang Baik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI

TENTANG RENTANG NILAI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM DI UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI

KESATU : Rentang nilai rujukan setiap pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan

mengacu berdasarkan batas nilai normal patologi klinis sesuai dengan
form hasil pemeriksaan laboratorium.

KEDUA : Bukti rentang nilai yang menjadi rujukan terlampir.

KETIGA : Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan dengan
uraian tugas, akan diatur tersendiri dan ditetapkan kemudian.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sindangresmi
Pada Tanggal : Januari 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS
SINDANGRESMI,

KHAMDAN PRAMANA
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALAUPT PUSKESMAS
SINDANGRESMI
NOMOR : 800 / / SK.PKM / I / 2018
TENTANG : PENETAPAN TENTANG RENTANG NILAI UNTUK
RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN LABORAT

RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL

PEMERIKSAANLABORATORIUM UPT PUSKESMAS SINDANGRESMI

NILAI NILAI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
NORMAL NORMAL
URINE HEMATOLOGI
L 13,5 - 18 gr /
Warna Kuning
di
Hemoglobin
P 11,5 - 16 gr /
Kejernihan Jernih
dl
pH  6 - 7 L 0 - 7 / jam
LED
Berat Jenis  1,010 – 1,020 P 0 - 10 / jam
Protein Negatif Leukosit 4.000 - 11.000
1-3/0-1/2-6/50-
Reduksi Negatif Hitung Jenis Leukosit
70/20-40/2-8
150.000 -
Bilirubin Negatif Trombosit
450.000
Urobilin Negatif L 40 - 45 %
Hematokrit / PCV
Sedimen : P 35 - 47 %
L 4,5 - 6,5 juta /
- Erytrosit 0 -1 / plp
cmm
Erytrosit
P 3,0 - 6,0 /
- Lekosit 0 - 2 / plp
cmm
- Epitel 0 - 2 / plp GolonganDarah
- Silinder
- Kristal SEROLOGI
- Lain - lain TesWidal :
TES KEHAMILAN -O Negatif
Plano Test -H Negatif
-A Negatif
MIKROBIOLOGI -B Negatif
Pewarnaan ZN /
BTA
HBs Ag Negatif

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

KIMIA KLINIK
GULA DARAH
Guladarahpuasa 70 - 100 mg / dl
Guladarah 2 jam pp <125 mg / dl
Guladarahacak <150 mg / dl
LEMAK DARAH
Cholesterol < 200 mg / dl
Trigliserida < 150 mg / dl
HDL Cholesterol > 35 mg / dl
LDL Cholesterol < 150 mg / dl
Uric Acid L 3,4 - 7,0 mg / dl
Ureum (BUN) P 2,4 - 5,7 mg / dl