PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDATI

Nomor : 188/922.02/404.3.2.25/IX/2016

 TENTANG

PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang diagnosis penyakit dan

      peningkatan pelayanan klinis di UPTD Puskesmas SEDATI
      maka perlu dilakukan pengembangan pelayanan klinis
    yaitu melalui pemeriksaan laboratorium Puskesmas;
    b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a perlu
    menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas SEDATI
  tentang Pemeriksaan Laboratorium di Puskesmas;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas
  (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5072);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
4. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :  
KESATU : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS RAWAT SEDATI
    TENTANG PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM.

KEDUA : Kebijakan pelayanan laboratorium di Puskesmas Sedati

  sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di    : Sedati

Pada tanggal     : 20 Juni 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDATI,
 

dr. DYAH LAKSMISARI

Penata Tk. I
NIP.197404212005012014
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

Lampira : Keputusan Kepala UPTD

n Puskesmas Sedati
Nomor : 188/922.02/404.3.2.25/IX/
2016
Tanggal : 20 Juni 2016

A. Pelayanan Laboratorium
1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat waktu untuk memenuhi
kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standard, hukum,
dan peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan
jam buka loket pendaftaran.
3. Pemeriksaan laboratorium di luar jam kerja dapat dilakukan
dengan memanggil petugas laboratorium (on call), dengan
catatan pemeriksaan memang dibutuhkan dan tidak dapat
ditunda (cito).
4. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan berpengalaman untuk melakukan dan/atau
menginterpretasikan hasil pemeriksaan.
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium disampaikan secara tertulis
dalam format yang sudah disiapkan sesuai jenis pemeriksaan
yang dilakukan.
6. Petugas Laboratorium tidak diperkenankan memberikan
penjelasan tentang hasil pemeriksaan Laboratorium

B. Waktu Penyampaian Hasil pemeriksaan Laboratorium

1. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan hematologi rutin
ditentukan sampai dengan 1 jam
2. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan kimia darah ditentukan
ssampai dengan 1 jam
3. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan serologis ditentukan
sampai dengan 1 jam
4. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan urin rutin ditentukan
sampai dengan 1 jam
5. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan feses rutin ditentukan
sampai dengan 1 jam
6. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan BTA (Bakteri Tahan
Asam) ditentukan sampai dengan 3 hari
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

7. Waktu penyampaian hasil pemeriksaan Cito ditentukan sampai

dengan 30 menit

C. Jenis dan Rentang Nilai Rujukan Hasil Pemeriksaan

Laboratorium
JENIS
NO SPESIMEN RENTANG NILAI RUJUKAN
PEMERIKSAAN
1 Darah Darah Rutin
L: 13,5 – 18,0 gr/dl
Hemoglobin
P: 11,5 – 18,0 gr/dl
L: 4,5 – 6,5 Juta/cmm
Eritrosit
P: 3,0 – 6,0 Juta/cmm
P: 0 – 20 / jam
Laju Endap Darah
L: 0 – 15 / jam
L: 40 – 54 %
Hematokrit
P: 35 47 %
Leukosit 4.000 – 11.000 / cmm
Trombosit 150.000 – 450.000 / cmm
Eos/Bas/Sta/Seg/Lym/mon
Hitung Jenis 0-1/1-3/2-6/50-70/20-
40/2-8
Kimia Klinik
Gula darah puasa 70 – 110 mg / dl
Gula darah 2jpp < 125 mg / dl
Gula darah acak < 140 mg / dl
L : 3,4 – 7,0 mg / dl
Asam urat
P : 2,4 – 5,7 mg / dl
Cholesterol < 200 mg / dl
LDL Cholesterol < 150 mg / dl
HDL Cholesterol > 35 mg / dl
Triglycerida < 200 mg / dl
L < 38 U / L
SGOT
P < 32 U / L
L < 41 U / L
SGPT
P < 31 U / L
BUN 10 – 20 mg / dl
L : 0,7 – 1,2 mg / dl
Creatinin
P : 0,5 – 0,9 mg / dl
Serologis
Golongan darah A, B, AB, 0
Resus Positif, Negatif
Widal (Slide) Negatif
HbsAg Negatif
HbsAb Negatif
HIV Negatif
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

TPHA Negatif
VDRL Negatif
2 Urine Urine lengkap
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
Urobilin Negatif
Bilirubin Negatif
Sedimen
Eritrosit 0 – 1 / IP
Leukosit 1 – 2 / IP
Eph Sel 2 – 3 / IP
Kristal Negatif
Cilinder Negatif
Tes Narkoba
Methamfetamin Negatif
Coccaine Negatif
THC
Amphetamin Negatif
Morphin Negatif
Zat Aditif (Benzoat) Negatif
Tes Kehamilan Positif, Negatif
3 Feses Makroskopis
Warna Kuning coklat
Konsistensi Lunak, berbentuk
Lendir Negatif
Darah Negatif
Sisa Pencernaan Negatif
Mikroskopis
Leukosit Negatif
Eritrosit Negatif
Parasit Negatif
Telur Cacing Negatif
Jamur Negatif
4 Dahak BTA ( Bakteri Tahan Negatif
Asam)
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

D. Daftar Reagensia Esensial Dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia

Serta Batas Buffer Stock nya.
N NAMA REAGEN DAN BAHAN LAIN BATAS BUFFER STOCK
O
1 Ziehl Neelsen 3 Kit

2 HCl 0,1 % 1 Botol

3 Reagen Anti A 1 Kit

4 Reagen Anti B 1 Kit

5 Immersion Oil 1 Botol

6 Alcohol 3,0 % 1 Liter

7 Aquabides 1 Liter

9 Stick Gula Darah 2 Box

10 Gula darah 1 Kit

11 Kolesterol 1 Kit

12 Asam Urat 1 Kit

13 LDL 1 Kit

14 HDL 1 Kit

15 Trigliserid 1 Kit

16 OT, PT 1 Kit

17 BUN, Creatinin 1 Kit

18 Fouchet 1 Botol

19 HIV 1 Kit

E. Pengendalian Mutu Laboratorium

Kegiatan Pengendalian mutu Laboratorium meliputi:
1. Penyusunan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis
laboratorium yang disahkan oleh Penanggung Jawab
Laboratorium.
2. Penerapan Standar Operasional Prosedur oleh tenaga teknis
laboratorium secara berkesinambungan.
 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEDATI
JL. Senopati 3 – 7 Betro Sedati Telp. (031) 8917452

3. Evaluasi mutu pelayanan laboratorium dilakukan secara berkala

oleh Tim Mutu Puskesmas Sedati dan Tim Audit Internal dengan
parameter indikator pelayanan laboratorium.
4. Pemantapan Mutu Eksternal Laboratorium, yaitu kegiatan yang
diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain di luar
laboratorium Puskesmas Sedati untuk memantau dan menilai
penampilan laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu.
Kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan di
Laboratorium Puskesmas Sedati dengan memperhatikan hal –
hal berikut:
a. Laboratorium Puskesmas Sedati wajib mengikuti Pemantapan
Mutu Eksternal yang diselenggarakan oleh Balai Besar
Laboratorium Kesehatan secara periodik.
b. Kegiatan ini dilaksanakan oleh petugas teknis laboratorium
Puskesmas tanpa perlakuan khusus.
c. Petugas teknis laboratorium menggunakan reagensia, bahan
dan alat yang biasa digunakan setiap hari.
d. Hasil penilaian yang diterima dari penyelenggara dicatat dan
dievaluasi untuk mencari penyebab masalah dan mengambil
langkah – langkah perbaikan.

KEPALA UPTD PUSKESMAS SEDATI,

dr. DYAH LAKSMISARI

Penata Tk. I
NIP.197404212005012014